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第十八章 医疗与护理文件. 课程内容. 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写. 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求. 常用的医疗与护理文件 记录的意义 记录的要求 保管的要求 排列顺序. 一、常用的医疗与护理文件. 病历： 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 体温单 医嘱单 护理记录单 一般患者护理记录 危重患者护理记录 病室交班报告 护理病历. 二、记录的意义. 提供患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据.
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课程内容 第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 • 常用的医疗与护理文件 • 记录的意义 • 记录的要求 • 保管的要求 • 排列顺序
一、常用的医疗与护理文件 • 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 • 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 • 一般患者护理记录 • 危重患者护理记录 • 病室交班报告 • 护理病历
二、记录的意义 • 提供患者信息 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据
三、记录的要求 • 及时 • 准确 • 完整 • 简明扼要 • 清晰
四、保管的要求 • 文件按规定放置，记录和使用后须放回 • 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 • 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区
四、保管的要求 • 住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管 • 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 • 门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 • 病室交班报告本保存1年
四、保管的要求 • 有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 • 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历
五、排列顺序 • 住院患者病案 • 体温单 • 医嘱单 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录 • 会诊记录 • 各种检验和检查报告 • 护理记录单 • 长期医嘱执行单 • 住院病历首页 • 门急诊病历 • 出院患者病案 • 住院病历首页 • 出院或死亡记录 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录 • 会诊记录 • 各种检验/检查报告 • 护理记录单 • 医嘱单 • 体温单
第二节 医疗与护理文件 的书写 • 体温单 • 医嘱单 • 出入液量记录单 • 特别护理记录单 • 病室交班报告 • 护理病历
用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 • 住院期间体温单排列在病历的最前面 • 出院病历体温单排在最后面 一、体温单
表18－1 体温单（范例） 姓名刘××科别骨科病区13 床号1 住院号20088943 眉栏 40～42℃间 34～40℃间 底栏
（一）眉栏填写 • 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 • 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日
（一）眉栏填写 • “住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院 • 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止
（二）40～42℃之间填写 • 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制
王×× 三 36 外科 381126 2011.7.6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 入院于九时十分 41 40.5 40 入院时间的填写
王×× 三 36 外科 381126 2011.12.30 2012.1.1 31 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 手术于九时十分 41 40.5 40 手术时间的填写
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 • 体温曲线的绘制 • 口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” • 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 • 体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃ 线以下
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 • 体温曲线的绘制 • 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连 • 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)
· · · · · · ○ · · · · · ○ · × · × × × 物理降温的绘制
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 • 脉搏曲线的绘制 • 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， • 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”
· · · · · · ○ · · · · · ○ · · · · · ○ · · · · · · · · · · · · · · 脉搏曲线的绘制
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 • 脉搏曲线的绘制 • 脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 • 呼吸曲线的绘制 • 也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方 • 使用呼吸机的患者以黑笔画
17 16 16 18 16 18 16 呼吸的填写
（四）底栏填写 • 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 • 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表示，12/E • 尿量：记前一日的总量 • 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量
大便次数 ※ 1 0 1/E 0/E 12/E 1
（四）底栏填写 • 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 • 身高：以cm计算填写，新入院应记 • 血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后 • 其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等
血 压 ※ 1 0 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 1620 2600 2000 48.5 120/85 115/80120/80
其 他 ※ 1 0 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 1620 2600 2000 48.5 120/85 115/80120/80
医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 • 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 二、医嘱单
（一）医嘱的内容 • 包括： • 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名
（二）医嘱的种类 • 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效 • 一级护理；消心痛10mg po tid
（二）医嘱的种类 • 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次 • 立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st • 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等
（三）医嘱的种类 • 备用医嘱： • 长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn • 临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行 • 执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos • 一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h×5
（三）与医嘱相关的表格 • 医嘱记录单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单 • 各种执行卡 • 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 • 长期医嘱执行单 • 包括序号式、表格式、黏贴式
（四）医嘱的处理 1.处理原则 • 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者应签全名
（四）医嘱的处理 2.处理方法 • 长期医嘱： • 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名
（四）医嘱的处理 • 临时医嘱： • 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上
（四）医嘱的处理 • 备用医嘱： • 长期备用医嘱 • 医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名 • 临时备用医嘱 • 医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”
（四）医嘱的处理 • 停止医嘱 • 医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间 • 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名
（四）医嘱的处理 • 重整医嘱 • 适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后 • 重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/ “术后医嘱” / “分娩医嘱” / “转入医嘱”；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名 • 护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名
（四）医嘱的处理 3.注意事项 • 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 • 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 • 医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名
（四）医嘱的处理 3.注意事项 • 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 • 凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名
心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要 三、出入液量记录单
