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中国医科大学附属第一医院 孙英贤

中国医科大学附属第一医院 孙英贤. 晕厥的诊断流程. 一、晕厥的一般概念 二、晕厥的诊断流程 三、晕厥的预后. 晕厥的定义（ 2009 ESC 指南）. T-LOC （ transient loss of consciousness ） 短暂意识丧失 由于短暂的全脑灌注不足引起， 可以快速发作、短时间持续、 并能完全自己恢复 与猝死的不同 —“ 能自己醒过来 ”. 典型的晕厥，意识丧失时间很少超过 20-30 秒 前驱期： 部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状

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中国医科大学附属第一医院 孙英贤

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Presentation Transcript

  1. 中国医科大学附属第一医院 孙英贤 晕厥的诊断流程

  2. 一、晕厥的一般概念二、晕厥的诊断流程三、晕厥的预后

  3. 晕厥的定义（2009 ESC指南） T-LOC（transient loss of consciousness）短暂意识丧失 由于短暂的全脑灌注不足引起， 可以快速发作、短时间持续、 并能完全自己恢复 与猝死的不同—“能自己醒过来”

  4. 典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长 晕厥的发作特点

  5. 短暂性意识丧失的分类 真正的和表观的短暂性意识丧失 晕厥 非晕厥 • 神经介导反射性 • 体位性 • 原发于心律失常 • 器质性心脏病或心肺疾病 • 脑血管病 • 表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 • 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等 Brignole et al: Eur H J, 2001

  6. 晕厥的流行病学 • Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。 • 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 • 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例 发生率不低! Am J Cardiol 2003, 91:1006

  7. 晕厥的病因Framingham研究 (n=822) Other 7.5 心源性 9.5 药物 6.8 体位性 9.4 未知 36.6 血管迷走性 21.2 癫痫发作 4.9 卒中或短暂脑缺血发作　 4.1 Soteriades et al: NEJM, 2002

  8. 一、晕厥的一般概念 二、晕厥的诊断流程三、晕厥的预后

  9. 迷走性晕厥是导致晕厥的最主要原因 • 心源性晕厥是第2位原因，不同患病情况差别很大，医院中老年患者心源性晕厥发病率较高 • 在<40岁患者中，体位性低血压所导致的晕厥较为少见，体位性低血压导致的晕厥多见于老年人 • 个别患者病情较为复杂，在医疗转诊、救治过程中，一些非晕厥的意识丧失患者常误诊为晕厥

  10. 诊断步骤 详细病史-问什么？ 发作时的详细情况 评估发作的频率和严重性 家族史 心脏病的可能性? 体格检查 ECG: 长 QT, WPW, 传导系统疾病 超声: 左室功能, 瓣膜, 肥厚梗阻心肌病（HOCM） 随后进行其它诊断检查

  11. 初步评价 • >40岁患者建议首先进行颈动脉窦按摩 • 患者有心脏病史或怀疑晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关，建议进行超声心动检查 • 怀疑心律失常导致晕厥的患者，应给予心电监测 • 若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，应进行相关检查，如卧立位试验/直立倾斜试验等 • 仅在怀疑非晕厥原因造成的一过性意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查

  12. 危险分层-高危指标 • 严重的结构性心脏病或冠心病（心衰、LVEF降低或陈旧性心梗） • 提示心律失常晕厥的临床和心电图表现 • 劳力或卧位时发生晕厥 • 晕厥之前感觉心悸 • 有心源性猝死家族史 • 非持续性室性心动过速 • 双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限≥120 ms

  13. 危险分层-高危指标 • 没有应用负性变时药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（<50次/分）或窦房阻滞 • 预激综合征 • QT间期延长或缩短 • V1-V3ST段抬高的RBBB（Brugada综合征） • 右胸导联T波倒置， epsilonepsilon波和心室晚电位提示ARVC • 严重并发症 • 严重贫血 • 电解质紊乱

  14. * 可能需实验室检查 ** 短期发生严重事件

  15. 常用各种检查方法 • 颈动脉窦按摩（CSM） • 直立激发试验：主动直立和倾斜试验 • 心电图监测 • 电生理检查 • 三磷酸腺苷实验 • 运动试验 • 心导管 • 精神评估和神经评估

  16. 各种检查对晕厥的诊断价值 ESC 指南认为有用 ESC指南认为无用 ECG 血生化 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图 颈动脉窦按摩 EEG 颈动脉超声多普勒 倾斜试验 检查 腹部检查 EP 研究 冠脉造影 运动试验 95% 77% 27% 22% 20% 18% 13% 13% 11% 7% 6% 2% 1% 1%

  17. 诊断晕厥的无创性检查 颈动脉窦按摩（CSM） 直立倾斜试验 ECG 心脏超声 动态心电图；Holter；事件记录仪 运动试验

  18. 按压颈动脉窦（CSM） 颈动脉窦过敏综合征有效、简便的诊断方法 • ≥40岁不明原因晕厥 • 单侧按压5-10s（一般需2次） • 阳性标准：BP下降>50mmHg, 或RR间期>3s • 禁忌证： 颈A杂音，颈A狭窄> 50%， MI，卒中 ESC guideline 2009

  19. 按压颈动脉窦

  20. 主动性站立检查 ESC guideline 2009

  21. 直立倾斜试验 • 血管迷走性晕厥诊断的“金标准” • 阳性标准： • 血压下降伴/不伴心率减慢 • 可伴有晕厥或近似晕厥症状 60-70 ° 时间20-45分钟,药物激发使用硝酸甘油 300-400μg含服或使用ISO1-3μg/min,提高心率20-25% ESC guideline 2009

  22. 直立倾斜试验

  23. 直立倾斜试验 ESC guideline 2009

  24. 直立倾斜试验 ESC guideline 2009

  25. 心电图 • 在自发症状时记录到症状相关 ECG • 可做出初步诊断

  26. 心电图 男性，62岁，反复晕厥，心电监护示室早二联律引发室颤 Heart 2001, 86: e3

  27. 不同的心电检查手段 10秒 12导ECG 2 天 Holter 事件记录器 7-30 天 最长 14个月 ILR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 时间 (月s) ILR：植入式记录器 Europace 2004:467

  28. 动态心电图监测 动态心电图示III°AVB引发晕厥 Pace 2007,26:914

  29. 动态心电图监测

  30. 动态心电图监测 ESC guideline 2009

  31. ILR-植入式记录仪

  32. ILR记录10个月发现室颤导致晕厥 Inter J Cardiol 2006;110:654

  33. ILR在不明原因晕厥患者中的诊断价值 43%的不明原因晕厥患者可以通过ILR一次确诊 传统方法只能确诊20% 60例不明原因晕厥 EF > 35% 30 30 AECG, 倾斜试验, EPS ILR 14 6 + + 确诊 – – 1 8 + + ILR AECG, 倾斜试验,EPS Circulation. 2001;104:46

  34. 电生理检查

  35. 一、晕厥的一般概念二、晕厥的诊断三、晕厥的预后

  36. 晕厥患者的预后 预后良好 <45岁，健康，ECG正常 神经介导性晕厥 体位性低血压 预后中等 不明原因晕厥(取决于有无器质性心脏病) 预后不佳 器质性心脏病、恶性心律失常 ESC guideline 2009

  37. 晕厥预后的危险评估“CHESS”积分 C充血性心衰病史 （+1） H红细胞压积 < 30% （+1） E异常心电图（+1） S气短病史（+1） S发作时SBP < 90mmHg （+1） 高危患者： CHESS积分≧1 Ann Emerg Med. 2004:224 J.Ann Emerg Med. 2006:448

  38. CHESS积分高危患者死亡率增加 死亡率% 天 James Ann Emerg Med. 2008:585

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