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心血管病常见用药误区（ 6 ） — 用药速度、浓度及间隔不合理. 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin. 举例 1 ： 用药速度、浓度不合适. 1.1 病例摘要： 患者，男， 38 岁，阵发性心动过速 3 年，发作 1 小时。其他病史 (-) 。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。 以前 1 次 ECG: 阵发性室上性心动过速，平时 ECG(-) 。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史 15 年。. 1.2 外院诊治：
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心血管病常见用药误区（6）—用药速度、浓度及间隔不合理心血管病常见用药误区（6）—用药速度、浓度及间隔不合理 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
举例1： 用药速度、浓度不合适
1.1病例摘要： 患者，男，38岁，阵发性心动过速3年，发作1小时。其他病史(-)。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。 以前1次ECG: 阵发性室上性心动过速，平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史15年。
1.2外院诊治： 心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史： 发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟后静推；有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，无即继以液体冲洗， 故终止效果往往均不理想。且1月来发作次数增频、延长。
1.3就诊查体： 血压130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。 1.4本院临床诊断： 心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。
1.5诊治过程： 立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。 静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟, 15分钟后室上性心动过速仍未终止，70mg重复静注，一半时终止，停注。
1.5诊治过程： 住院3天后，室上性心动过速复发，ATP静注20mg后, 立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速立即终止。 2天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。
1.6病例分析与点评： （1）诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。 （2）某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般5-10 ml液稀释；普罗帕酮不需稀释。 ATP几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。
1.6病例分析与点评： （3）大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人1分钟内静注利多卡因100 mg引起惊厥和抽搐。 （4）药物浓度过高时，血管刺激强。CREAT的心肌激化液，500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25 IU、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。
1.6病例分析与点评： （5）对PSVT，射频前，5天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，如ATP。或食道调搏 。 （6）“三点一线”：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总量等。 既纠正心律失常，又规避不良反应！！
1.6病例分析与点评： （7）平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。 （8）慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从。 但PSVT，不宜用药物预防！！
1.6病例分析与点评： （9）半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。 心血管病急性期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。
1.6病例分析与点评： （10）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合病情与目标，安全、有效。 半衰期短的药，日服几次（>23次）。经5个半衰期消除95%的药物，7个半衰期消除99%。合并肝、肾功能不良者，避免大量。
1.6病例分析与点评： （11）以药效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。 选择个性化服药时间，如心绞痛患者，在某个特定时间发病多，在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间，合理提前给药。
举例2： 用药间隔不合理
2.1病例摘要： 患者女性， 55岁 稳定性劳力型心绞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6个月。 高血压20余年，最高血压180/110mm Hg, 近期不平稳，波动于120-170/ 70 -100 mmHg。 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟10年，已戒半年。
2.1病例摘要： 体检：BP 170/90mmHg、HR100次/分，腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。 空腹血糖6.6mmol/L，HbA1c 6.8%；血钾3.5mmol/L；血脂： LDL-C 130mg/dL, TG180 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。 平板运动试验阴性。
2.2诊断 冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。 2.3外院治疗： 复方罗布麻1片 每日二次，卡托普利12.5mg每日二次（干咳、咽痒），氨氯地平5mg 隔日一次，阿斯匹林50mg每日一次，阿替罗尔12.5mg 每日二次，洛伐他汀20mg 每晚一次。
2.4本院治疗： （1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，阿托伐他汀20mg qn, 替米沙坦80mg qd（午）, 氢氯噻嗪12.5mg qd（午）, 氨氯地平5mg qd（早）。 （2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。 （3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。
2.4本院治疗： 经1个月后， 血压130/80mmHg，HR 64bpm，LDL-C 100mg/dL， TG 150 mg/dL, HDL-C 45 mg/dL， 血Glu5.6 mmol/L。 门诊定期随访。
2.5 病例分析与点评 （1）因为稳定型心绞痛，合并血压控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。 但在服药下平板运动试验阴性(-)。 故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治。
2.5 病例分析与点评 （2）冠心病A、B、C、D、E疗法： A：阿司匹林，75mg（稳定时）~≥150mg（不稳定时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后>1年或ACS后）；ACEI/ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（ACS）。 B: b阻滞剂，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。
2.5 病例分析与点评 （3）五达标: 使血压（<130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(<6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式达标，戒烟限酒，使体重减轻（BMI <25.0 kg/m2）。 高危病人，用他汀类药物使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG （<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L）全面达标。
2.5 病例分析与点评 （4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行介入诊治的必要性。 （5）替米沙坦用于高血压，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。 加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。
2.5 病例分析与点评 （6）值得强调的：大多高血压病人，不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢者有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。 若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。
2.5 病例分析与点评 （7）为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官，最好服半衰期长于12小时的药，每日一次，且增顺从性。应用谷/峰值>50%长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。 （8）在急性期，可先用半衰期短的药，平稳后再换用长效药物。
2.5 病例分析与点评 （9）选择个性化服药时间，如某些高血压者，血压高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，提前给药。 （10）不仅要24小时平稳降压，而且要避免大起大落，故避免2个强效主药同时服用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。
2.5 病例分析与点评 （11）值得再次强调：要规范临床诊治路径，清清楚楚诊断与评估，明明白白用药。注意循证指南与个体经验间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式、医患关系的和谐等方方面面有机结合、统筹协调，提高临床防治水平。 呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。
