Chirurgie de la pancréatite chronique héréditaire

1. Chirurgie de la pancréatite chronique héréditaire • Un peu d’anatomie • Mécanismes de la douleur pancréatique • Les interventions - interventions de dérivation - interventions de résection (pancréatectomie) • Synthèse

2. Anatomie • Organe profond, en arrière de l’estomac • Longueur : 15-20 cm • Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par l’Isthme • Entouré de vaisseaux et de nerfs

3. QUEUE CORPS ISTHME TETE Anatomie • 2 parties : Tête à Droite, Corps et Queue à Gauche, reliés par l’Isthme • Tête = jante, duodénum = pneu, cholédoque = embout • Corps et queue = pyramide couchée, avec rate à son sommet

4. Anatomie Traversé par 2 canaux • Cholédoque dans la tête • Canal pancréatique principal (Wirsung) sur toute sa longueur • Se réunisssant dans le duodénum

5. Mécanismes de la douleur pancréatique • Douleur « d’hyperpression », permanente (chronique) à traiter par « intervention » (endoscopie, chirurgie) • pseudo-kyste • hyperpression (distension) canalaire en amont d’un obstacle (cicatrice, calcul) • Inflammation du pancréas • Aiguë, récente (poussée, douleur réversible) = traitement médical +++ • chronique = permanente par hyperpression tissulaire et/ou empierrement diffus = traitement médical ou chirurgical

6. Mécanismes de la douleur pancréatique Distension canalaire (± empierrement) Pseudo-kyste

7. Mécanismes de la douleur pancréatique Augmentation de volume / hyperpression tissulaire / empierrement diffus pour comparaison : tête du pancréas normale

8. Interventions de dérivation • Traitent les douleurs liées à une hyperpression • Sans enlever de pancréas • Chirurgie si un geste endoscopique n’a pas été possible / a échoué Drainage endoscopique d’un pseudo-kyste

9. Interventions de dérivation Dérivation chirurgicale d’un pseudo-kyste

10. Interventions de dérivation • Intubation endoscopique sténose (rétrécissement) du canal de Wirsung Changement fréquent de la prothèse pendant 6 à 12 mois • Fragmentation (ultrasons) de calculs du canal de Wirsung

11. Interventions de dérivation Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans l’intestin

12. Chirurgie de dérivation • Risque opératoire très faible (mortalité < 1%, complications : 10-15%) • Arrêt de travail : environ 2 mois • Efficacité sur les douleurs : 80-90% (chirurgie : effet plus durable que l’endoscopie) • L’intervention n’altère pas le fonctionnement pancréatique • Reprise de poids : ± 80% des patients

13. Chirurgie de résection (pancréatectomie) Trois interventions : • Duodénopancreatectomie céphalique • Pancréatectomie gauche • Duodénopancréatectomie totale

14. Duodénopancréatectomie céphalique (DPC) • Ablation du bloc duodénopancréatique, interrompant 3 circuits : • pancréatique • biliaire • digestif, Reconstruction avec 3 sutures rétablissant les 3 circuits

15. Pancréatectomie gauche (PG) Avec ablation de la rate : Splénopancréatectomie gauche Préservation de la rate et de ses vaisseaux (ablation limitée au corps et à la queue du pancréas)

16. Duodénopancréatectomie totale (DPT) Reconstruction avec 2 sutures Rétablissant 2 des 3 circuits Ablation de tout le pancréas, du duodénum (et ici de la rate)

17. Pancréatectomie • Risque opératoire • mortalité: DPC = 2%, PG = 1% • complications : 30 % • Arrêt de travail : environ 3-4 mois • Efficacité sur les douleurs : 80-90% • L’intervention altère le fonctionnement pancréatique • DPC : insuffisance exocrine > diabète • PG : diabète > insuffisance exocrine • DP Totale : diabète + difficile à équilibrer qu’après DPC ou PG • Reprise de poids : < 50%

18. Dérivation chirurgicale ou Pancréatectomie ? Dérivation chirurgicale Pancréatectomie Pseudo-kyste + - Dilatation / empierrement canalaire + - Augmentation de volume du pancreas / Calcifications diffuses - + Suspicion de cancer - + Après succès transitoire endoscopie + - Après échec de dérivation chirurgicale - +

21. QUEUE CORPS ISTHME TETE