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Fertilitätsprotektion vor Chemo- /Radiotherapie

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Fertilitätsprotektion vor Chemo- /Radiotherapie. Dr. med. Cornelia Urech-Ruh Ph. .D. M. Fahy-Deshe Kinderwunschzentrum Baden. 8.4.2013. Fertilitätsprotektion: Warum ?. 8% aller Krebspatienten sind jünger als 40 Sinkende Sterblichkeit an Krebs

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Presentation Transcript
fertilit tsprotektion vor chemo radiotherapie
Fertilitätsprotektion vor Chemo- /Radiotherapie

Dr. med. Cornelia Urech-RuhPh. .D. M. Fahy-Deshe

Kinderwunschzentrum Baden

8.4.2013

fertilit tsprotektion warum
Fertilitätsprotektion: Warum ?
  • 8% aller Krebspatienten sind jünger als 40
  • Sinkende Sterblichkeit an Krebs
  • Verschiebung des Kinderwunsches ins 4. Lebensjahrzehnt

Kinderwunschzentrum Baden:

  • Spermabank seit 1993
  • Erste Kryokonservierung Ovargewebe 2004

76% der Patienten vor Krebstherapie äusserten

einen zukünftigenKinderwunsch

Tschudin at al Human Reprod 2009 Update

slide3
FertiSave ist eine Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin

Ziele:

  • Qualitätskontrolle (nationales Register)Prognose (Schwangerschaft, Langzeitrisiko)
  • Multidisziplinarität
  • Dokumentation, Einverständniserklärung Pat.
  • Information für Ärzte und Pat.
  • Weiterbildungsveranstaltungen
  • Publikation von Empfehlungen
fertilit tsprotektion beim mann
Fertilitätsprotektion beim Mann

Häufigste Diagnosen:

Hodentumoren 40%

Lymphome 15%

Leukämien 8%

Knochentumoren 7%

Andere Malignome 17%

Benigne Erkrankungen 13%

hodenfunktion
Hodenfunktion
  • Stammzellen = Spermatogonien

= regenerative Reserve des Hodenepithels

  • Ad (A-dark) Spermatogonien produzieren täglich bis 100 Mio Spermien
  • Reifungsprozess von Spermatogonie bis zum motilen Spermium: 70-80 Tage
samenqualit t bei diagnosestellung
Samenqualität bei Diagnosestellung !
  • Hodentumoren: 63% Oligozoospermie 14% Azoospermie
  • Lymphome: 45% Oligozoospermie

Persistierende Azoospermie abhängig von Cytostatikum/Radiotherapie:

  • Adriamycin Vincristin,Methothrexat 16%
  • Cisplatin 33%
  • Cyclophosphamid 68%
  • „total body irradiation“vor Knochenmarkstransplantation >80%
kryokonservierung von m nnlichen keimzellen
Kryokonservierung von männlichen Keimzellen
  • Ejakulierte Spermien
  • Testikuläres Gewebe
    • Azoospermie
    • Präpubertät(Stammzelltransplantation)
samen kryopreservation
Samen Kryopreservation
  • Samenanalyse
  • Mischen mit KryopreservationLösung (SpermCryo allround)‏
  • Einfrieren in Stickstoff Vapour
  • Lagerung in Flüssigstickstoff
therapie mit aufgetauten spermien
Therapie mit aufgetauten Spermien

Abhängig von Qualität ⇒ Insemination

⇒ IVF

⇒ ICSI

Therapie mit aufgetautem testikulärem Gewebe:

  • ICSI
fertilit tsprotektion bei der frau
Fertilitätsprotektion bei der Frau
  • Indikationen
  • Chancen
  • Risiken
  • Methoden
  • Kosten
  • Psychologische Aspekte
fertilit tsprotektion bei der frau1
Fertilitätsprotektion bei der Frau

Die ovarielle Reserve als wichtigster Faktor !

Beurteilungskriterien: Alter

AMH

(FSH, AFC=antral follicle count zu Zyklusbeginn)

berleben nach krebs im fertilen alter deutsches krebsregister
Überleben nach Krebs im fertilen Alter(Deutsches Krebsregister)

Neudiagnosen / Jahr:

  • 1‘800 Kinder < 15 J74% überleben 5 J
  • 10‘000 ♀+ ♂ 16 - 35 J
  • 20‘000 ♀+ ♂ 36 - 45 J

Überlebenswahrscheinlichkeitaller Altersgruppen: ca. 50%

pro Jahr:1‘300 überlebende Kinder

5‘000 Überlebende < 35 J

10‘000 Überlebende < 45 J

h ufigste krebsdiagnosen
Häufigste Krebsdiagnosen

Kinder < 15 J 34% Leukämien

21% ZNS-Tumoren

13% Lymphome

Frauen im fertilen Alter: 26% Mamma-Ca

~ 15% Lymphome

Autoimmunerkrankungen, rheumatologische Erkrankungen:

- Systemischer Lupus erythematodes

- Sjögren Syndrom

- Chronische Polyarthritis

chemotherapie und gonadotoxizit t
Chemotherapie und Gonadotoxizität

Risiko einer prämaturen Ovarialinsuffizienz abhängig von:

  • Chemotherapeutischer Substanz
  • Dosis
  • Therapiedauer
  • ovarieller Reserve vor Therapie

Bei Radiotherapie:

  • Dosis
  • Lokalisation
  • Dauer
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Risikoabschätzung für die Gonadentoxizitätverschiedener Chemothrapeutika Sonmezer et al Hum Reprod 2004
beratungsgespr ch rasch an spezialisiertem zentrum
Beratungsgespräch raschan spezialisiertem Zentrum

Evaluation der Gesamtsituation interdisziplinär:

  • Carcinomtyp, Stadium
  • AZ der Patientin
  • Risiko einer Infertilität nach onkologischer Therapie
  • Geplanter Therapiebeginn

Reproduktionsmedizinische Therapie

darf in keinem Fall die Prognose

der Patientin gefährden !

Kinderwunschzentrum Baden

Tel. 056 486 36 50 / 51

kinderwunsch@ksb.ch

beratungsgespr ch w m mit partner eltern
Beratungsgespräch (w.m. mit Partner, Eltern)
  • Dringlichkeit Kinderwunsch
  • Partnerschaft
  • Anamnese gyn. und allgemein
  • Antikonzeption
  • Alternativen (Eizellspende, Adoption)
  • Risikoabschätzung Ovarialinsuffizienz
  • Risiko Tumorbefall Ovar
  • Erfolgschancen je nach Methode
  • Risiko Hormontherapie, LSC
  • Kombination operativer Eingriffe(Tumorchirurgie, Port-à-Cath, Ovarfreezing)
  • Kosten (keine Pflichtleistung!)
  • Psychologische Unterstützung
beratungsgespr ch
Beratungsgespräch

Klinische Untersuchung:

  • Ovargrösse, AFC
  • Pathologie im kleinen Becken

Labor: Hep. B, C, HIV, AMH ev. FSH

Einverständniserklärungen:

  • Kryokonservierung
  • FertiSave Register
fertilit tsprotektion bei der frau2
Fertilitätsprotektion bei der Frau

Vor Menarche: Kryokonservierung Ovargewebe (OTB = Ovarian Tissue Banking)

Nach Menarche:

  • Vitrifikation Oozyten
  • Kryokonservierung Zygoten / Embryonen
  • OBT Kryokonservierung Ovargewebe
  • GnRh – Analoge
  • (Transposition der Ovarien vor Radiotherapie in Kombination mit OTB)
kryokonservierung von zygoten embryonen
Kryokonservierung von Zygoten (Embryonen)
  • Ovarielle Stimulation braucht Zeitfenster von mind. zwei Wochen
  • Feste Partnerschaft nötig
  • Risiken der hormonellen Stimulation
  • Begrenzte Anzahl Zygoten
  • Ev. Kombination mit OTB
vitrifikation unbefruchteter eizellen
Vitrifikation unbefruchteter Eizellen
  • Zeitfenster mind. zwei Wochenfür Stimulation
  • Kein Partner nötig
  • Tumorwachstum durch Stimulation?(HR-pos. Mamma-Ca)
  • Begrenzte Anzahl reifer Eizellen(In-vitro-Maturation IVM experimentell)
  • Ev. Kombination mit OTB
kryokonservierung von ovargewebe
Kryokonservierungvon Ovargewebe
  • Ovar öffnen
  • Stroma wegschneiden
  • Kortex in Streifen schneiden (10x 5x 2mm)‏
  • Slow-freezing
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Hormonelle Stimulation

  • Beginn bei Zyklusbeginn

0.2 mg Triptorelin10‘000 E HCG

Tag 2/3

Antagonist 0.25 mg/Tag

150 – 300 E Gonadotropine / Tag

* 5 mg Letrozol /Tag - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - -

36 h

Follikelpunktion

slide30

Hormonelle Stimulation

  • Beginn irgendwo im Zyklus

0.2 mg Triptorelin10‘000 E HCG

Antagonist 0.25 mg/Tag

150 – 300 E Gonadotropine / Tag

* 5 mg Letrozol /Tag - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - -

36 h

Follikelpunktion

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Chemotherapie Beginn: 1-2 Tage nach Follikelpunktion

Kombination OTB + Kryo Eizellen / Zygoten

Beginn mit hormoneller Stimulation sofort nach Ovarbiopsie möglich

effizienz kryokonservierung zygoten
Effizienz Kryokonservierung Zygoten

Beispiel:

  • Reife Eizellen 10
  • Kryokonservierte Zygoten 7

(70% Fertilisierungsrate)

  • Anzahl Embryonen 4nach Auftau (~ 60%)
  • Implantationsrate ~ 10%
  • Kumulative SS-Rate ~ 40%
effizienz vitrifikation eizellen
Effizienz Vitrifikation Eizellen

Beispiel:

  • Reife Eizellen 10
  • Aufgetaute Eizellen 8

(80%)

  • Implantationsrate / aufgetaute Eizelle ~ 6%
  • Kumulative SS-Rate 40-50%

Erfolgschancen sind abhängig von:

Alter, ovarieller Reserve, AMH (ev. FSH, AFC)

medikament se therapie mit gnrh analog
Medikamentöse Therapie mit GnRh-Analog

Idee:

Down-Regulation Hypophyse soll Teilungsaktivität

der Keimzellen und damit Sensibilität

gegen Zytostatika senken

Metaanalyse Bedaiwy et al Fertil. Steril 2011

Tendenziell weniger Ovarinsuffizienz !

Kritische Punkte:

  • Aktivierung der Primordialfollikel unabhängig von Gonadotropinen
  • Atresierate relativ konstant(auch während Schwangerschaft und Stillzeit)
medikament se therapie mit gnrh analog1
Medikamentöse Therapie mit GnRh-Analog

Cave:

  • Nebenwirkungen
  • Könnte die hypophysäre Down-Regulation beim Hormonrezeptor-positivem Mamma-Cadie Ansprechbarkeit für Chemo senken?
onkologisches bild august 2005
Onkologisches Bild (August 2005)‏
  • Non-Hodgkin-Lymphom, Stadium IV
  • Infiltration von
      • Knochenmark
      • Schädelkalotte
      • Dura
      • Epidura
  • Therapie: Operation und Chemotherapie
gyn kologische interventionen 30 08 2005
GynäkologischeInterventionen (30.08.2005)‏
  • Schwangerschaftsabbruch
  • Kryokonservierung des linken Ovar
chemotherapie
Chemotherapie
  • 6 Zyklen Chemotherapie (Sept-Dez 2005) Inklusive:
        • Cyclophosphamid
        • Isofamid
  • Stammzell-Transplantation (31.01.2006)
  • Komplette Remission
patientin 2008
Patientin: 2008
  • Anovulation
      • FSH 18.3 mU/ml
      • AMH 0.2 g/L
  • 10 Stimulationen
      • 0 Schwangerschaft
  • IVF
      • 1 Eizelle ( atretisches Zytoplasma), 1 Embryo, keine Schwangerschaft
ovargewebe reimplantation 23 03 2010
Ovargewebe Reimplantation (23.03.2010)‏
  • Auftau von 6 Gewebestücken
  • Equilibration in 3 Stufen
  • Patientin schon vorbereitet im OPS
operation ovargewebe reimplantation
Operation: Ovargewebe Reimplantation

Drei V-förmig Inzisionen wurden an der antimesenterialen Grenze

des rechten Ovars angebracht.

operation ovargewebe reimplantation1
Operation: Ovargewebe Reimplantation

Die Inzisionen wurden unter dem Operationsmikroskop verschlossen.

operation ovargewebe reimplantation2
Operation: Ovargewebe Reimplantation

Die Gewebestreifen waren sorgfältig in die Öffnungen eingesetzt, wobei der Kortex in die Ovaroberfläche präzise eingeebnet wurde.

nachkontrolle
Nachkontrolle
  • Vier Wochen später
      • Ein Follikel von 16 mm im Ultraschall
      • Geschlechtsverkehr empfohlen
  • Nach zwei Wochen HCG 295 U/L
nachkontrollen
Nachkontrollen……..

Normaler Schwangerschaftsverlauf

15.01.2011 Geburt eines gesunden Knaben (2930 g)

postpartal
2012:

Spontan schwanger

Abort

Postpartal

Drei Monate postpartal

  • Ovulatorischer Zyklus
  • FSH 9.7 mU/ml
  • AMH 0.2 g/L
berlebensrate der primordialfollikel
Überlebensrate der Primordialfollikel
  • Nach Kryokonservierung von Ovargewebe: 50-80%
  • Nach Retransplantation: 5-50%
  • Dauer der Ovarialfunktion nach Retranspl.: 9-36 Monate
rezidivrisiko nach retransplantation
Rezidivrisiko nach Retransplantation
  • Theoretische Möglichkeit der Retransplantation von Tumorzellen
  • Bisher kein Fall bekannt
  • Vorsicht bei:
    • Leukämien
    • Borderlinetumor Ovar
    • Tumor mit hohem Risiko für ovarielle Metastasierung
kosten kryokonservierung gesch tzt 2013
Kosten Kryokonservierung(geschätzt 2013)

Spermien:

  • ~ CHF 220.- / Probe
  • Lagerpauschale CHF 600.- / 10 J

Eizellen:

  • Hormonelle Stimulation 2’900.-
  • Follikelpunktion ~ 1’000.-
  • Vitrifikation ~ 800.-
  • Lagerpauschale / 10 J ~ 600.-

Zygoten - zusätzlich:

  • Laborpauschale IVF/ICSI ~ 900.-
  • Spermaaufbereitung ~ 280.-
kosten kryokonservierung gesch tzt 20131
Kosten Kryokonservierung(geschätzt 2013)

Ovargewebe:

  • LSC mit Histo ~ CHF 2’400.-(falls nicht als Pflichtleistung deklarierbar)
  • Laborpauschale intern CHF 800.-
  • Laborpauschale extern CHF 1’000.-
  • Lagerpauschale 10 J CHF 600.-
fertilit tsprotektion psychologische aspekte
Fertilitätsprotektion: Psychologische Aspekte

Lebensgefahr

Todesangst

Verlust

Schmerz, Leiden

Trauer

Wut

Krebs:

Fruchtbarkeit:

Zukunft

Hoffnung

Lebenssinn

Weiterleben

Freude