褥瘡ケア Ⅲ

褥瘡ケアⅢ あすか山訪問看護ステーション　　瀧井　望

はじめに ＃在宅褥瘡は必ず減らせる　　我が国における褥瘡対策は日本褥瘡学会の設立やその後の行政の対応が奏功し医療施設においては世界に類をみないほど、その有病率は激減した。しかし在宅療養者の褥瘡有病率はいまだ5.45％（2010年調査）と高く、皮下組織や筋肉に至る深い褥瘡は後を絶たない。日本褥瘡学会では医療施設の有病率を減少させた実績を基に、在宅医療にも病院と同様に人材育成とネットワークの構築、予防機器の導入、ガイドライン等の策定による褥瘡対策の標準化を図ることができれば、褥瘡は必ず減らせると確信し2005年より在宅褥瘡予防管理対策委員会を設置し活動を継続している　　　　　　　　　真田弘美引用文献　在宅褥瘡予防治療ガイドブック

　日本における最近の褥瘡対策へのとりくみ 医療施設 • 2002年　褥瘡対策未実施減算一日につき5点 • 2004年　褥瘡患者管理加算　20点重度褥瘡報告義務化 • 2006年　褥瘡ハイリスクケア加算500点 • 2014年　在宅患者訪問褥瘡管理指導料750点　　　　　　　　褥瘡ハイリスクケア加算改正250点

訪問看護 2009年　特別管理加算の対象に重度の褥瘡追加 2012年　褥瘡ケア等の専門性の高い看護師による訪問看護の評価（12,850円／月）週4以上の訪問看護が可能患者の要件緩和　長時間訪問看護加算の新設　外泊（１泊2日以上）の訪問看護の新設　在宅の創傷被覆材の保険算定要件見直し 2014年　訪問看護管理療養費の算定要件に褥瘡に関する危険因子の評価や、創の評価、看護計画を作成・実施・評価を行うことが追加され、 7月1日現在にて、実施状況報告書を提出することとなった

あすか山訪問看護ステーションにおける褥瘡患者の実態　あすか山訪問看護ステーションにおける褥瘡患者の実態　・有病率：7.6％・年齢　　：10代５％、50～60代24％、70～80代52％ 90代19％・要介護度１～３：5％、要介護度４～５（医療保険含）95％・部位：仙骨部・尾骨部40％その他60％・深達度：ステージⅠ～Ⅱ65％、ステージⅢ以上 35％・訪問看護開始時褥瘡保有者：55％・ターミナル期：25％平成26年2月（1か月）利用者数262人

褥瘡対策に関する看護計画書 作成方法、計画例

褥瘡の有無 • 「現在なし」の選択をした時は、「過去なし」か「あり」かをチェック、ありの場合は部位を選択 • 「現在あり」の選択をした時は、部位を選択し、さらに、訪問看護開始時にはすでに褥瘡ができていた場合、開始時の褥瘡の深さと、現在の褥瘡の深さをチェックする。また、訪問看護利用中に褥瘡が発生した場合、褥瘡発生日を記入し、発見時の深さと、現在の深さを選択する • 多発褥瘡については最も深い褥瘡について記載する

危険因子の評価 日常生活自立度ランクＢ以上を評価その他危険因子評価、できない、ありが一つでもある場合に褥瘡の状態の評価チェック、看護計画立案をする

日常生活自立度

基本的動作能力 • ベッド上とイス上で患者をアセスメントする • 自力体位変換とは自力で身体の向きを変えることを指す。本人の意思を問うものではなく、実際にできているか否かを評価する。 • 座位姿勢の保持とは、特に姿勢が崩れたりせず座れることを指す。 • 座位時の除圧とは自分で姿勢を変えることができることを指す。 • 得手体位（自分の好みの体位）があり、その姿勢をずっととりやすい場合も自力体位変換、できないとする。

病的骨突出 • 仙骨部の場合左の図で軽度以上 • 体圧測定４０ｍｍｈｇ以上 • その他骨突出（尾骨、坐骨結節、大転子、腸骨稜）円背が外観上明らか

関節拘縮 • 四肢の関節可動域に制限があることを指す関節可動制限とは関節の屈曲拘縮、伸展　拘縮、変形などをいう

栄養状態低下 • 血液検査データがある場合、Ａｌｂ3.0ｇ/ｄｌ未満またはＴＰ6.0/ｄｌ未満 • 自分で食事を摂らない。 • 必要なカロリーを摂取していない。 • 著名な体重減少通常時体重74％以下高度75～85％中等度　85～90％軽度 • 浮腫や貧血（Ｈｂ11.0ｇ/ｄｌ以下）がある

皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁） • 多量の汗をかく • 臀部皮膚が尿で濡れている時間がある • 便が臀部皮膚に付いている時間がある上記のどれか一つでも該当すれば、皮膚湿潤ありとなる

浮腫 • 浮腫とは褥瘡局所以外の部分で皮下組織内に組織間液が異常に貯留した状態をさす。 • 下腿前面頸骨部、足背、背部などで指の圧痕が残るか確認

褥瘡の状態の評価ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ Ｄｅｐｔｈ　　深さＥｘｕｄａｔｅ　滲出液Ｓｉｚｅ　　　大きさＩｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ/Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　炎症/感染Ｇｒａｎｕｌａｔｉｏｎ　ｔｉｓｓｕｅ　肉芽組織Ｎｅｃｒｏｔｉｃ　tｉｓｓｕｅ　　壊死組織Ｐｏｃｋｅｔ　ポケットＲａｔｉｎｇ　採点

DESIGN-Rとは 日本褥瘡学会が２００８年に公表したもので、２００２年に開発されたＤＥＳＩＧＮツールを複数患者の褥瘡が比較できるように改良されたものである。軽度はアルファベットの小文字、重度はアルファベットの大文字で表す。深さ（Ｄ）は勘定に入れず、E~Pまでの６項目を点数化し、０～６６点の合計点を計算する。重症度が高いほど高得点となり、治療に伴い点数が減少すれば、改善傾向を示す。

深さ（Ｄepth） • 褥瘡内の最も深いところで判定 • 持続する発赤とは指押し法-発赤部分を指で3秒押し、指を離したとき白くなる時は反応性充血（真皮深層の微小血管の拡張）で褥瘡ではない。指を離しても赤い時は血管の破綻により赤血球が漏出しており、不可逆的な阻血障害に陥った状態で、褥瘡である。ガラス板圧迫法-現在はプラスチック板を用いることが多い。透明の定規などでも代用できる。

真皮までの損傷とは表皮がはがれ皮膚にごく浅いくぼみが見られる状態、面積が広いと毛穴が見える真皮までの損傷とは表皮がはがれ皮膚にごく浅いくぼみが見られる状態、面積が広いと毛穴が見える • 皮下組織までの損傷は脂肪組織に達する深さ • 皮下組織を超える損傷は筋膜、腱、骨膜などに達するもの

滲出液（Ｅxudate） • 褥瘡周囲の皮膚に浸軟が見られる場合、滲出液が多いと思われる。 • 一日一回ガーゼを変えているが、ガーゼが乾いている部位がないようなときは多量となる。 • 滲出液を多量に吸収する創傷被覆材を使用した場合の状態ではなく、ガーゼ相当の被覆材で交換したとしたら、一日何回のガーゼ交換が必要かで考える。

大きさ（Ｓize） • 皮膚損傷部の一番長いa(cm)とこれに直交する最大径ｂ（ｃｍ）を掛け合わせたものa×bを数値とする。面積とは異なる。 • ポケットを含まない創面、正面から見て見える創面の大きさ • 患者は同じ体位で測定者は同じ部位で測定する

炎症/感染（Ｉnflammation/Ｉnfection） • 排膿がある場合は細菌培養も考慮する • エコーやＣＴも感染の判定に有用

肉芽組織（Ｇranulation tissue） • 良性の肉芽とはきれいな赤色で、適度な湿潤環境が保たれている • 壊死組織が除かれていても、白色調や、暗赤色であったり、水っぽく浮腫状であったり、大きな粒状であったりするのは不良肉芽とする • 不良肉芽がなかなか改善しないときは湿潤環境が整っていなかったり、褥瘡内に再度圧やずれが生じていたり、クリティカルコロナイゼーション（限界保菌状態）の状態の可能性がある

壊死組織（Ｎecrotic tissue） • 壊死組織の色（黄色、黒色）だけで判断するのではなく、柔らかさや、硬さも観察する。 • 色が黄色や白っぽくても、筋膜や、腱の壊死で硬く固着しているものは固く厚い密着した壊死組織ありとなる。

ポケット（Ｐocket） • ポケットも最大径cとそれに直交する最大径bを掛け合わせｃ×ｂ、それから、褥瘡創面サイズa×bを引いた値のあてはまるサイズのところにチェック • ポケットの測定をするときは攝子や綿棒などで傷つけないよう注意

看護計画

圧迫、ズレ力の排除ベッド上 • 適切な体圧分散寝具を使用し、同一体位時間が続かないように、定期的に体位変換を行う • 体位変換スケジュールを計画 • 自動体位変換付きエアマットレスの導入 • 仙骨部、大転子部の褥瘡発生を予防するため、30度側臥位を安楽にポジショニングをして行う。 • 踵部を下腿全体に枕などを挿入し除圧する

体動で枕がずれてしまう場合は踵用の除圧用具、または、尿パッドなどを用い手作りの踵や踝の除圧用具を使用する体動で枕がずれてしまう場合は踵用の除圧用具、または、尿パッドなどを用い手作りの踵や踝の除圧用具を使用する • 頭部挙上時はベッドの屈曲部位と大転子を合わせ、ベッドの下肢側を先に挙げ、ベッドの頭側を挙げる。その後背抜き、足抜きを行う • 頭部挙上は30度までにとどめる、または可能であれば、端座位を取らせるか、椅子へ移動する。 • マットレスの底付き減少が起こっていないか確認する • 円背の場合、浮き上がっている背中からしっかり大きなクッションで全面的に支え、頭部の体重もきちんとクッションにかかるよう、子枕などを敷きこむ。

下肢の屈曲拘縮がある場合は大腿部や下腿それぞれで体重を受けるようにクッションを使用する下肢の屈曲拘縮がある場合は大腿部や下腿それぞれで体重を受けるようにクッションを使用する • 仙骨部が突出している場合、両方の臀筋のかわりになるようなクッションを敷きこむ • 仙骨部が突出している場合、柔らかいタオルケットなどで筒状のクッションを作り、Ｕ字にあて、仙骨部を除圧する • ポジショニング後、摩擦を取るグローブ（ビニール袋でも代用）でクッションや寝具と接している皮膚表面を軽くこするように移動させる

ベッド上で上方移動などするときはトランスファーシート（大きなビニールのごみ袋でも代用可）などを用い、摩擦抵抗を減少させるベッド上で上方移動などするときはトランスファーシート（大きなビニールのごみ袋でも代用可）などを用い、摩擦抵抗を減少させる • 体圧測定を行い、定期的評価をする。本人や家族への意識づけにも効果がある　　仰臥位時は４０ｍｍｈｇ以下　　座位時は70ｍｍｈｇ以下　　　　　　　・尿パッドを重ねすぎないよう指導・シーツは張り過ぎない・摩擦力排除として骨突出部にポリウレタンフイルムを使用する

圧迫、ズレ力の排除イス上 • 座位は坐骨部に高い圧がかかるため、体圧分散用具は必ず利用する。＊ウレタン＝特に姿勢に問題がない患者、全般の患者＊エア＝体重が重い患者で自力でプッシュアップができ、マットレスの圧調整が可能な患者＊ジェル＝痩せが著名な患者 • 高リスク患者には厚み10ｃｍ程度のもの

90度姿勢（股関節、膝関節、足関節）が保持できるように体位を整える90度姿勢（股関節、膝関節、足関節）が保持できるように体位を整える • 車椅子生活者は15分おきにプッシュアップを行う • 自力で除圧行為ができない場合は介助者が1時間おきに姿勢を取り直す • 他職種と連携し、機能や生活状況に合わせ、体格にあった車いすの種類を選択する • 腰背部にクッションを使用すると骨盤が前傾しやすく尾骨や仙骨の圧が減少し、体幹の保持もしやすい • アームレストに腕の体重が十分に乗らない場合はクッションを使用するとよい

スキンケア浮腫 • 皮膚の清潔保持は優しく行う • 皮膚乾燥を予防するため、保湿外用剤を用いる　ヒルドイド、ウレパールなど • 外傷予防のため、医療用テープの使用は最小限とする • 医療用テープを使用する場合、低刺激のものを選択。テープ貼付部に皮膚被膜剤を噴霧 • 肌の露出を少なくする • 環境調整として暖房使用時に加湿を行う

スキンケア多汗 • シーツは吸水性、熱放散性が高いものを選択 • 発汗時は速やかに皮膚の清潔を図り、寝衣を交換する • 多汗の原因には感染症等消耗性の疾患が考えられるので、全身状態に注意を払い主治医に報告する

スキンケア尿・便失禁 • 皮膚洗浄後に排泄物が付着する範囲の皮膚に撥水性皮膚保護材を用いる　リモイスバリア、ワセリン、オイルなど • 排泄物の水分吸収が良いパッド、またはパッドへの吸収を促進するポリエステル繊維綿を用いる • 仙骨部へ尿が回らないよう、尿パッドをジャバラ折にして、尿道口から肛門にあてる • 下痢の原因のアセスメントを行い、排便コントロール • 洗浄剤を使用するのは一日一回 • 便失禁が持続する場合はストーマ用皮膚保護材を使用する（アルカリ性を中和させる効果）

栄養状態改善 • 体重測定,ＢＭＩ測定　体重（ｋｇ）÷身長（ｍ）×2 18.5未満痩せすぎ • 栄養アセスメントにＳＧＡあるいはＭＮＡを用いる • 3日分の食事摂取内容を記入してもらい、摂取エネルギーを大まかに把握

低栄養と脱水の有無を評価 • 栄養危機状態での対応は、一刻も早く、まず５００ｍｌ維持輸液の点滴が必要である • 一日の水分量と摂取エネルギーを1000ｍｌ、900kcal以上に心がける • 脱水の予防には水分、糖分、塩分の補給が必要 • 褥瘡保有者は食欲不振、嚥下障害を伴うこともあり、医師に相談した上で、歯科医、ＳＴ等に嚥下評価をしてもらい、安全な栄養ケアを始める • 食欲の回復、家族の負担を軽減（経腸栄養も含め）をした食支援が栄養改善に繋がる

リハビリテーション • 関節拘縮を予防するために他動運動を行う • ＰＴ、ＯＴに訪問を依頼し、適切な他動運動の指導をうける • 関節拘縮がある場合、体圧分散寝具に加えて、接触面積を増やし、体圧の分散と姿勢の安定、緊張緩和を図るために、一人一人の状態に応じて適切にピローを用いる（ポジショニング） • 尖足を予防するために布団の重みの対策をする • 離床、ＡＤＬの拡大を目指す

　おわりに　　　　　　　　　　平成26年4月22日　おわりに　　　　　　　　　　平成26年4月22日 • 今年度の診療報酬改正で、訪問看護ステーションにおいて、訪問看護療養費の算定要件に、日常生活が低い利用者につき、褥瘡に関する危険因子の評価を行い、創の評価、看護計画を作成実施評価を行うことが義務付けられ、7月1日に実施状況報告書を提出しなければならなくなりました。 • 制度上求められたから実施するというのではなく、あすか山訪問看護ステーションとしては、全ての利用者に対して、しっかりと褥瘡対策管理を行い、在宅療養者が褥瘡で苦しむことがなくなること（予防）を目指して頑張っていかなければならないと思います。

褥瘡ケア Ⅲ

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