第二十四章

1. 第二十四章 胰腺疾病病人的护理 外科教研室罗森亮

2. 第一节解剖生理概要 内分泌功能： B- 胰岛素 a-胰高血糖素 d-生长抑素 （胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽） 外分泌功能： 胰液（含各种消化酶）

3. 急性胰腺炎（acute pancreatitis） 第二节

4. 【概述】 • 急性胰腺炎是胰酶消化胰腺和其周围组织所引起的急性炎症。 • 多见于青壮年，仅次于阑尾炎，重症胰腺炎可导致多器官功能衰竭，而危及生命。

5. 【病因】 • （一）胆道疾病（ Oddi括约肌痉挛引起梗阻） • （二）酒精中毒（使 Oddi括约肌痉挛） • （三）暴饮暴食 • （四）代谢紊乱（高血脂、高钙） • （五）感染、损伤或手术

6. 【病理】 • 水肿性 出血坏死性 • 急性反应期（2周内） • 全身感染期（2周-2月） • 残余感染期（2-3月） 重症胰腺炎 胰坏死腹膜炎 结合钙增多低钙 腹膜吸收致血淀粉酶高 重症胰腺炎分级： 无脏器功能障碍为1级 伴脏器功能障碍为2级 胰腺假性囊肿、胰瘘、慢性胰腺炎

7. 【临床表现】 • （一） 腹痛　饮酒或暴饮暴食撕裂性上腹疼痛，向背部放射。 • （二）恶心、呕吐、腹胀（呕吐后腹痛不缓解为其特点） • （三）腹膜炎征（腹膜炎肠麻痹所致） • （四）皮下瘀斑：腰部蓝－棕色斑（Gray- Turnner）或脐周围蓝色改变（Culler） • （五）水电解质紊乱（脱水、代酸、低钙） • （六）休克 （多见于休克型） • （七）发热 （重症胰腺炎更明显） • （八）黄疸（胰管出口梗阻）

8. 【辅助检查】 • （一）实验室检查1、胰酶测定（血清淀粉酶>5000u/L苏氏法（400~1800u/L） 、尿淀粉酶>3000u/L苏氏法（800~3000u/L），具有诊断意义）2、电解质测定：低钙（发病后2-5天，在2 mmol/L以下，1.87 mmol/L出现抽搐， 1. 75 mmol/L以下为危症） 3、血糖升高（胰岛细胞破坏所致） • （二）影像学检查 1、B超：胰腺呈弥漫性肿大,边缘清晰、内有光点2、 CT：（ 同B超） • （三）腹腔穿刺：混浊液，见脂滴，淀粉酶比血清中高三倍

9. 急性胰腺炎CT影像

10. 慢性胰腺炎CT影像

11. 【诊断要点】 • （一）病史：暴饮暴食、胆道结石史 • （二）症状体征：剧烈腹痛向后背部放射 • （三）血、尿淀粉酶增高 • （四）影像学检查

12. 【处理原则】 • 原则减少胰液分泌、抑制胰酶活性，纠正水电紊乱，维持有效血容量，预防和治疗并发症。方法： • （一）非手术： １、减少胰液分泌 ①禁 食禁 饮； ②持续胃肠减压； ③抑制胰液分泌 －普鲁本辛、阿托品、醋唑磺胺。2、补充液体及防治休克。

13. 【处理原则】 3、营养支持（肠外营养） 4、解痉止痛：阿托品、杜冷丁（勿用吗啡） 5、抗生素、激素 6、中药－清热通里、肝理气(大黄15克） 7、防治多器官功能障碍（心、肺、肝、肾） • （二）手术治疗： 方法：清除坏死、规则性胰腺切除、胆道引流、胃造口或空肠造口，负压吸引。

14. 胰十二指肠切除术

15. 【处理原则】 • （三）常见并发症的处理： 1、应激性溃疡（出血）-H2受体拮抗剂、止血剂、冰盐水等。 2、胰瘘- 手术清除、引流 3、肠瘘- 引流、外置、近端造口、修复 4、胰腺假性囊肿- 内外引流

16. 【护理评估】 • (一)术前评估 • 1．健康史（胆道病、酗酒、饮食不当、胰手术、外伤）。 • 2．身体状况（局部腹痛性质、程度及生命体征状况，能否耐受手术对于术的耐受性，包括重要脏器功能壮态和营养状况，血、尿淀粉酶值的变化）。 • 3．心理和社会支持状况

17. 【护理评估】 • (二)术后评估 • 1．康复状况（ 腹部、伤口、引流状况） • 2．营养状况 • 3．并发症情况 （ 有无多器官功能障碍，感染，出血，胰瘘，肠瘘等发生）。 • 4．心理和认知状况。

18. 【护理诊断／问题】 【护理目标】 (一)疼痛 疼痛减轻或得到控制 (二) 体液不足的危险 体液维持平衡 (三)营养失调 营养状态逐渐得到改善 (四)知识缺乏 病人掌握与疾病有关知识 (五)潜在并发症 并发症病人并发症得到 （休克、MODS、感染、 预防、及时发现和处理 出血、胰瘘或肠瘘 ）

19. 【护理措施】 • （一）观察（生命体征、腹膜炎情况） • (二)疼痛护理 1、禁食、胃肠减压， 2、给予抗胰酶药物 和止痛药（ 普鲁本辛、阿托品、生长抑素、H2受体拮抗剂、盐酸哌替啶） 3、取半坐卧位，增加舒适感。

20. 【护理措施】 • (三)防治休克（补液维持 有效循环血量，防低钙和低钾） • （四）预防感染（早期及时选用大量抗菌素、取半坐卧位防感染扩散） • （五）维持正常的呼吸功能（监测血气分析、给氧，必要时气管插管辅助呼吸）

21. 【护理措施】 • （六）营养支持治疗与护理第一阶段：完全肠外营养（TPN） （V补给）2~3W（胰休息期） 第二阶段：肠道营养（TEN） （通过空肠造口）3~4W第三阶段：胃肠内营养（EN） （经口进食）4W以后

22. 【护理措施】 （七）术后各种管道的护理 • 1、腹腔双套管灌洗引流护理（目的：是可冲洗可引流，减少胰液和毒素对机体的损害）。 妥善固定、保持通畅、持续腹腔灌洗、观察记录质量色、保护周围皮肤、定期查引出液的细菌和淀粉酶、严格无菌、取引流体位、10天左右拔管

23. 【护理措施】 • 2、胃造瘘管的护理（目的：是减少胃液对十二指肠的刺激) 应保持固定、通畅、无菌、观察质量色并记录 • 3、空肠造瘘管的护理（目的：提供营养） 防感染、堵塞、营养液的配制、温度、输注滴速、观察腹胀、腹痛、腹泻等反应、掌握拔管时间。

24. 【护理措施】 • （八）并发症观察与护理1、急性肾衰竭 详细已录每小时尿量、尿比重及24小时出人水量，注碳酸氢钠，应用利尿剂，或作血液透析。 2、术后出血（应激性溃疡）（止血剂，定时监测血压。及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；立即作好急诊手术止血的准备。 3、胰腺脓肿及腹腔脓肿（术后高热、腹部痛性肿块。处理：抗炎、手术）。

25. 【护理措施】 • 4、胰瘘（引流管流出无色透明液、淀粉酶含量高。处理：一般可自愈、延迟拔管）。 • 5、肠瘘（腹膜刺激征，引流液中有粪渣，处理：给高营养，手术修补）。 • 6、假性胰腺囊肿（多发于重症胰腺炎后2~3周，上腹囊性包块。处理：小的自行吸收或手术内引流）。 • （九）心理护理

26. 【护理评价】 • (一)病人腹痛是否减轻，有无痛苦面容和疼痛主诉是否减少。 • (二)病人水、电解质是否维持平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。 • (三)病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复经口进食。 • (四)病人是否掌握与疾病有关的知识，能否复述健康教育内容并配合护理工作 。 • (五)并发症是否得到预防、及时发现和处理，康复程度。

27. 【健康教育】 • (一)帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。出院后4～6周，避免举重物和过度疲劳。 • (二)积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素， • (二)告知病人饮酒与胰腺炎的关系，强调戒酒的重要性。 • (四)指导病人遵医嘱服药，注意药物的不良反应。 • (五)指导并发糖尿病的病人进行饮食控制。 • (六)定期随访，注意腹部体征，若出现左上腹剧烈疼痛应及时就诊。

28. 【小结】 • 急性胰腺炎常发生于胆道感染、饮酒和暴饮暴食后，主要表现为上腹或左上腹出现撕裂性疼痛，向背部放射，伴有恶心呕吐、休克和典型腹膜炎征。检查：血、尿淀粉酶显著增高。本病处理不当，死亡率高。治疗以防治休克、补液、早期禁食、抗炎、止痛、抑制胰液分泌并根据病情适时采用手术治疗。护理除注意观察、补液，抗炎、防治重要器官受损外，重点在于各种管道的护理：引流管应注意固定、保持通畅、无菌、定期冲洗，观察记录质量色，掌握拔管时间。造瘘管要保持固定、通畅、无菌，定期、定速注入营养液体，病情恢复即可拔管。

29. 【复习思考题】 • 1、急性胰腺炎的主要表现及处理原则如何？　2、对胰腺炎诊断最有帮助的检查项目有哪些？3、胰腺炎主要护理内容有哪些？4、如何进行腹腔双套管灌洗引流的护理？

30. 谢谢！