ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

1. ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Κωνσταντίνος Τσίνογλου Ακτινολόγος Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης

2. Για τη αρχική διάγνωση της ουρολιθίασης, την επιλογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης και τον επανέλεγχο-παρακολούθηση της θεραπείας, ο ουρολόγος χρειάζεται απεικονιστικές μεθόδους ●που ανιχνεύουν αξιόπιστα τους λίθους ●που παρέχουν ακριβείς πληροφορίες για τους παράγοντες που θα καθορίσουν την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής μεθόδου - αριθμός λίθων - θέση λίθου - μέγεθος λίθου - χημική σύσταση λίθου

3. Απεικονιστικές μέθοδοι ●αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό: εξέταση εκλογής για τη διερεύνηση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος ●υπερηχογράφημα: χρήσιμη απεικονιστική μέθοδος σε ορισμένες περιπτώσεις ουρολιθίασης ●απλή ακτινογραφία και ενδοφλέβια πυελογραφία: πιθανώς για τον επανέλεγχο μετά συντηρητική ή επεμβατική θεραπεία αλλά όχι για την αρχική – προθεραπευτική διερεύνηση

4. Υπερηχογράφημα ●μπορεί να ανιχνεύσει λίθους στην πυελοουρητηρική συμβολή ή στην κυστεοουρητηρική συμβολή ●αδυνατεί να απεικονίσει τους ουρητήρες στο μεγαλύτερο μήκος τους ●χρήσιμη απεικονιστική μέθοδος σε παιδιά, έγκυες και λεπτόσωμα άτομα ●σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποτελέσει τη μοναδική απαιτούμενη απεικόνιση (πχ λίθος στην κυστεοουρητηρική συμβολή)

5. Κκκ λίθος στην πυελοουρητηρική συμβολή διάταση νεφρικής πυέλου

6. λίθος στην κυστεοουρητηρική συμβολή διάταση ουρητήρα

7. Απλή ακτινογραφία και ενδοφλέβια πυελογραφία ●χαμηλή ευαισθησία 45-70% («χάνουν» λίθους) ●πυελογραφία: χρονοβόρος, απαιτεί ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού

8. Αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό ●υψηλή ευαισθησία (95-98%) και ειδικότητα (96-100%): σπανιότατα «χάνει» λίθους ●ταχύτατη εξέταση ●δεν απαιτεί ενδοφλέβιο σκιαστικό ●μπορεί να αποκαλύψει άλλη ενδοκοιλιακή παθολογία

9. Η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό απαντά αξιόπιστα στα ακόλουθα ερωτήματα του ουρολόγου: - υπάρχει λίθος; - ένας ή περισσότεροι; - ποια είναι η ακριβής θέση του λίθου; - ποιο είναι το μέγεθος του λίθου (διάμετρος και μέτρηση όγκου λίθου); - προκαλείται απόφραξη; - ποια είναι η πυκνότητα του λίθου σε μονάδες Hounsfield;

10. Ευρήματα ουρολιθίασης στην αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό ●Άμεσα (ο λίθος αυτός καθεαυτός) ●Έμμεσα - υδρονέφρωση - υδροουρητήρας - ρυπαρότητα περινεφρικού λίπους - ρυπαρότητα περιουρητηρικού λίπους - διόγκωση νεφρού θετική προγνωστική αξία 99% για απόφραξη

11. διόγκωση νεφρού ρυπαρότητα περινεφρικού λίπους διάταση πυελοκαλυκικού ουρητηρόλιθος διάταση ουρητήρα ουρ. κύστη

12. διάταση νεφρικής πυέλου διάταση ουρητήρα και ρυπαρότητα στο περιουρητηρικό λίπος λίθος στην κυστεοουρητηρική συμβολή

13. ουρητηρόλιθος

14. ήπια υδρονέφρωση λίθος στην πυελοουρητηρική συμβολή

15. λίθοι σε ελάσσονες κάλυκες

16. κοραλλιοειδής λίθος στο κάτω ήμισυ του πυελοκαλυκικού με ατροφία του παρεγχύματος του νεφρού

17. υδρονέφρωση-υδροουρητήρας ατροφία νεφρού ουρητηρόλιθος

18. υδρονέφρωση ρυπαρότητα στο περινεφρικό λίπος καθυστέρηση απέκκρισης σκιαστικού υδροουρητήρας ενσφηνωμένος λίθος στην κυστεοουρητηρική συμβολή

19. κ κ κ λίθος στη νεφρική πύελο χωρίς διάταση πυελοκαλυκικού έλλειμμα πλήρωσης χωρίς υδρονέφρωση ήπια πάχυνση τοιχώματος νεφρικής πυέλου

20. κ κ κ διάταση πυελοκαλυκικού διάταση ουρητήρα κ κ κ οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

21. ►Χημική σύσταση του λίθου: μια από τις παραμέτρους που λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης ►Αξονική τομογραφία: συσχέτιση μετρούμενης πυκνότητας με τη χημική σύσταση των λίθων - ακριβής in vitro - λιγότερο αξιόπιστη in vivo (εν μέρει λόγω λίθων μικτής υφής) ►Αμιγείς λίθοι ουρικού οξέος έχουν πυκνότητα < 450 HU και μπορούν να ανιχνευθούν αξιόπιστα με την αξονική τομογραφία ►Πυκνομέτρηση λίθων: μπορεί να διενεργείται για κάθε ανιχνευόμενο λίθο στην αξονική τομογραφία

22. Συμβολή της αξονικής τομογραφίας στο σχεδιασμό της παρέμβασης ●επιλογή του καταλληλότερου κάλυκα για διαδερμική προσπέλαση ● μέτρηση απόστασης δέρματος - λίθου (SSD> 10 cm→ αποτυχία εξωσωματικής λιθοτριψίας)

23. Ακτινοβολία ►το μοναδικό μειονέκτημα της αξονικής τομογραφίας ►μεγάλη σημασία διότι: ασθενείς συχνά νέοι, ανάγκη επανελέγχων, οποιαδήποτε θεραπεία κι αν επιλεγεί (επεμβατική ή συντηρητική) ►συνήθης αξονική κοιλιάς: 10 mSv, ενδοφλέβια πυελογραφία 6 films: 2.5 mSv ►ανάπτυξη πρωτοκόλλων χαμηλής δόσης, με ελάττωση των kV και mA → χαμηλότερη ακτινοβόληση, αλλά με έκπτωση της ποιότητας των εικόνων ►λόγω ενδογενούς υψηλότατης πυκνότητας των ουρολίθων στην αξονική, η χαμηλότερη ποιότητα των εικόνων δεν επιδρά αρνητικά στη δυνατότητα ανίχνευσης των λίθων.

24. Απεικονιστικός επανέλεγχος: με ποια μέθοδο; ►αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό: ξανά η πιο αξιόπιστη μέθοδος, αλλά με το μειονέκτημα της (εκ νέου) ακτινοβολίας. Η επιλογή παραμέτρων για ακόμα χαμηλότερη ακτινοβόληση μπορεί να αποτελεί λύση. ►απλή ακτινογραφία σε περίπτωση που - είχε ανιχνεύσει τον λίθο στην αρχική διαγνωστική προσέγγιση - ο λίθος ήταν ορατός στο scout της αρχικής αξονικής τομογραφίας

26. Λίθοι στο πυελοκαλυκικό < 1 cm ασυμπτωματικοί < 1 cm συμπτώματα 1-2 cm > 2 cm κοραλιοειδείς παρακολούθηση Εξωσωματική λιθοτριψία ή ουρητηροσκόπηση Εξωσωματική λιθοτριψία ή διαδερμική νεφρολιθοτομία διαδερμική νεφρολιθοτομία Kambadakone AR, Eisner BH, Catalano OA, Sahani DV. New and evolving concepts in the imaging and management of urolithiasis: urologists’ perspective. RadioGraphics 2010; 30:603–623

27. ουρητηρόλιθος > 1 cm < 1 cm συνεχείς κωλικοί, ναυτία, έμετος κάτω ουρητήρας άνω ουρητήρας πυρετός επείγουσα νεφροστομία ή stent σε δεύτερο χρόνο SWL ή URS SWL, URS SWL, URS ή διαδερμική νεφρολιθοτομία SWL, URS απύρετος, ανεκτός πόνος, ευχερής σίτιση αδυναμία απέκκρισης λίθου συντηρητική αντιμετώπιση Kambadakone AR, Eisner BH, Catalano OA, Sahani DV. New and evolving concepts in the imaging and management of urolithiasis: urologists’ perspective. RadioGraphics 2010; 30:603–623

28. Συμπερασματικά: η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό είναι η εξέταση που απαντά αξιόπιστα στα περισσότερα από τα ερωτήματα του ουρολόγου σε περιπτώσεις ουρολιθίασης. Συνεπώς, οι ακτινολόγοι θεωρούμε ότι αποτελεί τη μοναδική απαιτούμενη απεικονιστική μέθοδο στις περισσότερες περιπτώσεις.