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Presentation Transcript

  1. Service du Professeur Bernard KREITMANN Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Chirurgie Pédiatrique CHU de la Timone Enfant Marseille IAC LAURENT Denis LA CARDIOPLéGIE

  2. DEFINITION • protection myocardique. • arrêt de l’activité cardiaque.

  3. UN PEU D’HISTOIRE 1er période de la chirurgie cardiaque: Opération à cœur fermé 1810 à 1950 2eme période de la chirurgie cardiaque: Opération à cœur ouvert

  4. Arrêter le cœur Ischémie myocardique Lutter contre ischémie myocardique Phénomènes de reperfusion

  5. La protection myocardique

  6. hypothermie La protection myocarde

  7. LA REVOLUTION ! • 1953 : Utilisation d’un cœur – poumon artificiel • 1957 : Le clampage aortique

  8. hypothermie Fibrillation ventriculaire La protection myocardique

  9. hypothermie Fibrillation ventriculaire La protection myocardique Méthode de Shumway

  10. hypothermie Fibrillation ventriculaire La protection myocardique Méthode de Shumway La cardioplégie

  11. 1955 :Premier résultat sur arrêt cardiaque induit au potassium • 1964 : Bretschneider première cardioplégie cristalloïde froide. • 1978 : Développement de la cardioplégie au sang froid puis arrivée de la cardioplégie au sang chaud.

  12. AVANT LA CARDIOPLEGIE,IL FAUT :

  13. Circulation Extra Corporelle

  14. Réaliser un clampage aortique

  15. Clamp Aortique

  16. COMMENT LE CŒUR FONCTIONNE ? • Le phénomène responsable est le potentiel membranaire. • Le potassium : K+ • Le Calcium : Ca2+ • Le sodium : Na+

  17. L’ISCHEMIE TISSULAIRE ? • Fuite de l’ATP et de glycogène. • Oedéme intracellulaire. • Surcharge calcique. • Accumulation des déchets métaboliques. • Acidification tissulaire. • Libération médiateur pro inflammatoire

  18. PHENOMENE DE REPERFUSION ? • AVANTAGES • Récupération des substrats énergétiques. • Elimination des déchets métaboliques.

  19. LES INCONVENIENTS • Sidération Myocardique. • Phénomène de « no-reflow ». • Arythmies de reperfusion. • Lésions de reperfusion létales. • Oedème cellulaire. • Syndrome inflammatoire.

  20. OBJECTIFS • Arrêt activité cardiaque. • Protéger le myocarde. • Préserver les réserves en ATP et ses enzymes intracellulaires. • Minimiser le métabolisme anaérobique. • Prévenir la formation de radicaux libres. • Prévenir la surcharge calcique.

  21. LES INDICATIONS • A cœur ouvert • Valve Aortique • Communication Inter Auriculaire • Communication Inter Ventriculaire • A cœur fermé • Pontages coronariens • Anastomose cavopulmonaire • Dissection aortique Toutes chirurgies nécessitant un clampage aortique.

  22. LES SOLUTES DE CARDIOPLEGIE

  23. 1 La solution cristalloïde • Enrichie en potassium • Pauvre en calcium • Présence de magnésium • Préparation simple • Champ opératoire clair • Pas de transport d’O2 • Risque hémodilution • Perfusion froide

  24. 2 cardioplégie au sang • Chaude, froide, continu ou intermittente • Riche en potassium • Pouvoir tampon • Hyperosmolaire • Transport O2 • Rhéologie • Antagoniste des radicaux libres • Métabolisme aérobie

  25. LES COMPOSANTS Le potassium

  26. LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium

  27. LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium Calcium

  28. LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium Calcium Mannitol

  29. LES COMPOSANTS Le potassium Histidine Magnésium Calcium Mannitol

  30. LES COMPOSANTS Le potassium Histidine MagnésiumAspartate Calcium Mannitol

  31. LES COMPOSANTS Le potassium Histidine MagnésiumAspartate Calcium Glucose Mannitol

  32. LES COMPOSANTS Le potassium Histidine MagnésiumAspartate Calcium Glucose MannitolProcaïne

  33. POURQUOI L’HYPOTHERMIE Consommation myocardique en O2 de base : 10 à 15 ml/100gm/min

  34. QUI EST CONCERNE ? • Le chirurgien et l’IBODE • Mise en place du matériel • Choix de la solution • Choix de la technique • Surveillance des différents paramètres lors de la cardioplégie sur le champs opératoire • Le perfusionniste • Choix du matériel adapté au patient • Surveillance des différents paramètres lors de la cardioplégie en dehors du champs opératoire

  35. LES TECHNIQUES • Cardioplégie antérograde en racine aortique • Cardioplégie antérograde sélective via les ostias coronaires • Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire

  36. 1.Cardioplegie antérograde en racine aortique Clamp Aortique Canule de cardioplégie

  37. 2.Cardioplegie antérograde sélective

  38. 3.Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire Clamp aortique Aortotomie

  39. cristalloïde vs sang

  40. ELLE DEPEND • De la surface corporelle • Du poids du patient • A la Timone Enfant : Cardioplégie mixte cristalloïde sang (3/1) Enrichie en K+ - induction chaude : 150 ml x S/c 1’ - induction froide : 30 ou 20 ml/kg 3’ - maintenance : 10 ml/kg 1’ - reperfusion : 300 ml x S/c 2’

  41. LA SURVEILLANCE • Le chirurgien • Ligne de cadioplégie purgée sans bulle durant toute l’intervention. • Contrôle de la température pour chaque phase • Clampage aortique efficace. • Bon remplissage de la racine aortique. • Pas de fuite de la valve aortique. • Contrôle visuel de la perfusion coronarienne. • Contrôle de l’aspect du myocarde. • Contrôle visuel de l arrêt du myocarde.