דיכאון במתבגרים

1. דיכאון במתבגרים

2. המתבגר באופן נורמטיבי מציג התנהגות בלתי יציבה . הוא נאבק בדחפים שלו ומקבל אותם, הודף אותם בהצלחה ונכנע להם, מתבייש בהכרה של אימו ומשתוקק לשיחה מלב אל לב איתה, רוצה להזדהות ולחקות את האחר ומחפש באופן נואש את זהותו היחודית, מנסה להיות אידיאליסט, נדיב ולא אנוכי ובה בעת מרוכז בעצמו, אגואיסטי ומתחשבן. (אנה פרויד)

3. בזמן שהמתבגר בלתי יציב ולא צפוי בהתנהגותו יתכן והוא סובל אך אינו נראה כזקוק לטיפול... להפך, הוא יהדוף ניסיונות לטיפול ויפנה אותם כלפי הוריו הזקוקים להדרכה... יש מעט מצבים בחיים הקשים יותר להתמודדות מאשר מתבגר או מתבגרת בזמן הניסיונות שלהם להשיג עצמאות.

4. ההנחה המרכזית עד שנות ה-70 : • דיכאון אינו יכול להופיע בילדות ונדיר טרום הבגרות. • במתבגרים – הדיכאון הוא שלב התפתחותי תקין ואינו מצריך תשומת לב מקצועית. • המיתוס של ADOLESCENT TURMOIL • אי שימוש בראיונות ישירים

5. רק 50% מהמתבגרים הסובלים מדיכאון מאובחנים לפני הגיעם לבגרות • שניים מתוך שלושה מתבגרים הסובלים מדיכאון לא יאובחנו על ידי רופא המשפחה – ולא יקבלו טיפול כלשהו • מתוך אלו שמאובחנים רק 50% יטופלו • שיעורי ההפניה מרופאי משפחה לפסיכיאטרים נמוכים יחסית

6. קצת אפידימיולוגיה • שכיחות בילדים (פרה-פוברטל) –.0.3-2.5% • שכיחות במתבגרים – 4-8% • השכיחות הולכת ועולה, גיל ההופעה הולך ויורד • בילדים – יחס בנים ובנות שווה • במתבגרים – נערים:נערות 2:1 • הארעות עד גיל 18 15-20%! • 65% מהמתבגרים מדווחים על סימפטומים דכאוניים • דיסתימיה – 1.6-8.0%

7. גורמי סיכון - תורשה א. דיכאון מוקדם יותר גנטי מדיכאון אצל מבוגרים ב. העברת תכונות אישיות המלוות את הדיכאון ג. יחסי גומלין של גנים עם אירועי חיים ד. טמפרמנט מעוכב בילדות ה. דיכאון או מחלה ביפולרית במשפחה

8. גורמים פסיכולוגיים א. אובדן הערכה עצמית עקב חוסר יכולת להשיג את הצרכים הנרציסטים הנחוצים ב. תחושת תלות, פחד מנטישה או עזיבה ג. נטיה לטעויות בחשיבה, הטיות קוגניטיביות. ד. גישה שלילית ה. קושי לתקשר עם חברים ומשפחה – התקשרות לא בטוחה ו. קושי בפתרון בעיות ז. תחושת כישלון ואשמה עקב חוסר הגשמת שאיפות לא ראליות

9. גורמים סביבתיים • א. חוויה טראומטית בגיל מוקדם (מוות של אחד ההורים או פרידה) ב. התעללות – רגשית, מינית, פיזית ג. חשיפה למאורעות חיים שליליים (בית ספר, חברים, מחלות, גירושים) ד. דיכאון של ההורים ה. מחלות כרוניות ו. אינטראקציות במשפחה

10. דיכאון במתבגרים DSM-IV • קיום חמישה מהסימפטומים הבאים המופיעים כמעט כל יום במהלך שבועיים רצופים והמהווים שינוי מתפקוד קודם: 1. מצב רוח ירוד רוב היום או אי שקט ורגזנות 2. ירידה בעניין או בהנאה כמעט מכל פעילות 3. ירידה או עלייה במשקל 4. הפרעות שינה 5. ירידה או עלייה בתנועתיות פסיכומוטורית 6. עייפות ואובדן אנרגיה 7. תחושת חוסר ערך או אשמה קיצונית 8. ירידה ברכוז/יכולת קבלת החלטות 9. מחשבות על מוות או התאבדות

11. דיכאון שונה מהתנסות נורמלית בעיקר בעוצמת הסימפטומים ולאו דווקא בסוג. כך שדיכאון הוא שינוי כמותי בתפקוד נורמטיבי – קל, בינוני, חמור (פחות סימפטומים, פחות זמן) הערכה מתמשכת מול הערכה קטגוריאלית

12. במתבגרים: התחלה חריפה סימפטומים דומים לדיכאון במבוגר חוסר תקווה – סימן חשוב, מעלה את הסיכון האובדני אנהדוניה – סימן חשוב בדיכאון עם מחלה גופנית התנהגות מסוכנת, נסיונות אובדניים טיפול עצמי בסמים ואלכוהול סימפטומים וגטטיבים

13. תחלואה נלווית • כ-70% תחלואה נלווית • השכיחות: דיסתימיה, חרדה, הפרעות התנהגות, שימוש בחומרים ממכרים. • כ 50% יותר מהפרעה אחת נוספת • תחלואה נלווית – צפי למהלך כרוני ונישנה, יותר ניסיונות אובדניים תגובה נמוכה לטיפול תרופתי, יותר אשפוזים, מגיבים פחות לפסיכותרפיה • 20-40% מהנערים הסובלים מדיכאון יפתחו מחלה בי-פולרית.

14. המלצות לאבחון (GLAD-PC ) זיהוי • יש לאתר נערים עם גורמי סיכון ולעקוב אחריהם באופן קבוע – אחת לשנה • רוב רופאי המשפחה מאמינים שזו אחריותם. • ההמלצה היא לבדוק תפקוד פסיכוסוציאלי בקונטקסט של המרפאה לכל נער המגיע לטיפול, אך להתעכב במיוחד על אלו עם גורמי הסיכון. • HEADSS , BACK DEPRESSION INVENTORY ואחרים

15. שאלון ע"ש בק - חלקי א. 0. איני מרגיש/ה את עצמי עצוב/ה 1. אני עצוב/ה 2. אני עצוב/ה כל הזמן ואינני יכול/ה לצאת מזה 3. אני כה עצוב/ה או אומלל/ה עד כי אינני יכול/ה לשאת זאת ב. 0. איני מיואש/ת במיוחד ביחס לעתיד 1. אני מיואש/ת לגבי העתיד 2. אני חש/ה שאין לי למה לצפות 3. אני מרגיש/ה שהעתיד הוא חסר תקווה ושהדברים לא יכולים להשתפר ג. 0. איני מרגיש/ה ככשלון 1. אני מרגיש/ה שנכשלתי יותר מהאדם הממוצע 2. בהביטי לאחור על חיי כל מה שאני רואה הוא כשלונות רבים 3. אני מרגיש/ה שאני כישלון גמור כאדם

16. הערכה ואבחנה • אבחון נערים עם גורמי סיכון וכאלה הבאים עם תלונה רגשית כסימפטום עיקרי. • אבחון דיכאון אצל נערים המגיעים עם סימפטומים שעלולים להצביע על דיכאון: הפרעות שינה, שינוי במשקל, ירידה בלימודים, ריבים במשפחה, פסיכוסומטיקה • אבחון נערים המגיעים לביקורת שגרתית או אחרת.

17. נושאים להתייחסות בראיון הרפואי • לשאול על המחלה הנוכחית • לברר היסטוריה וטיפול קודם בדכאון, או בעיות רגשיות • היסטוריה רפואית • שימוש בסמים • אנמנזה פסיכוסוציאלית • תפקוד בבית הספר ועם חברים • DSM-IV

18. למה לטפל בדיכאון • עלייה בסיכון האובדני • קשיים אקדמיים, בין-אישיים, משפחתיים • עלייה בשימוש בסמים ואלכוהול • אפיזודה דיכאונית לא מטופלת – 7-9 חודשים • סיכון לאפיזודות חוזרות

19. טיפול • קביעת המסגרת הטיפולית – חומרה, תחלואה נלווית, אירוע ראשון או חוזר, מערכת תמיכה יציבה, חוזה אי אובדנות. • תכנית טיפולית: חינוך והסברה טיפול פסיכולוגי – מוכח CBT בנוסף IPT, DBT, טיפול תרופתי

20. טיפול תרופתי • SSRI • SNRI • שילוב של SSRI עם CBT יעיל יותר מכל אחד מהמרכיבים לבד ויותר מפלסבו (פלואוקסטין) • דיווחים מוקדמים על חוסר יעילות נבעו מתת מינון ומהיענות נמוכה • במתבגרים בשל פירוק מהיר יש צורך במינונים גבוהים יותר של התרופות

21. BLACK BOX WARNING "נוגדי דיכאון מעלים את הסיכון למחשבות והתנהגות אובדנית בילדים ונוער עם דיכאון והפרעות פסיכיאטריות אחרות. טיפול בתרופות אלו בילדים ונוער מחייב לשקול את האיזון בין הגברת האובדנות לבין הצורך הקליני..."

22. המארגן הרביעי • שלושת המארגנים של שפיץ לגבי גיל הינקות והילדות • 1. חיוך להורים • 2. חרדת זרים • 3. אמירת לא • המארגן הרביעי – ההחלטה הסופית. המתבגר צריך להחליט האם להיות או לחדול. .".. האם לקבל את הגזירה האלוהית ולצעוד אל עבר החיים, אל המציאות, ולקבל עליו אחריות, או לסגת לגן העדן המדומה ולכפור במציאות באמצעות המוות"

23. אפידמיולוגיה של אובדנות • בשנים האחרונות החל מ- 2006 מגמת ירידה לאחר עלייה עד תחילת שנות ה2000 • התנהגות פארא-אובדנית פי עשר מאובדנות • 10-30% מהמתבגרים חושבים ברצינות על התאבדות

24. שנת 2009 גילאי 15-24- התאבדויות • סה"כ 7.4/100,000 • גברים – 8.9/100,000 • נשים 3.3/100,000 • הפרדוקס המגדרי - ניסיונות 4:1 התאבדות יחס נערים:נערות 1:5 • סיבת המוות השניה בשכיחותה בקרב צעירים • גברים משתמשים בשיטות אלימות יותר כמו יריה, תליה או קפיצה • ב2009 התאבדו 61 נערים סה"כ. 48 נערים 13 נערות

25. ניסיונות אובדניים • גברים 92/100,000 • נשים 110/100,000 • שיעור ניסיונות ההתאבדות הגבוה ביותר נמצא בקרב בני נוער בנות 15-21, בנים 18-21. • השיא בגיל 19 342/100,000 - בנות 314/100,000 – בנים • 2010 – 1362 ניסיונות של נערות, 765 – נערים • כמחצית מהפונים למיון - מתאשפזים

26. עוד אפידמיולוגיה (2002) • 19% מתלמידי תיכון שקלו ברצינות התאבדות • 15% תכננו תוכנית ספציפית • 8.8% דיווחו על ניסיון אובדני • 2.6% בצעו ניסיון שדרש התערבות רפואית Youth Risk Behavior Survey- Grunbaum

27. הערכת הסיכון האובדני • גורמי סיכון (מין,ניסיון קודם,דיכאון) • מאפייני הניסיון האובדני (מידת הקטלניות, מכתב, אלימות, אימפולסיביות) • פסיכופתולוגיה • מאפיינים פסיכולוגיים • מאפיינים משפחתיים • זמינות כלי נשק • גורמי תמיכה – מין,מערכת תמיכה, הבטחה

28. הערכת הסיכון האובדני – קווים מנחים • תהליך מתמשך עם מתבגרים בסיכון • אל תירתע משאלות לגבי מחשבות ותוכניות אובדניות • התחל משאלות כלליות, המשך בשאלות ספציפיות יותר • התעקש בעדינות על הפרטים

29. הערכת מחשבות אובדניות • האם חשבת שיהיה לך טוב יותר אם תמות? • האם היו לך מחשבות להזיק לעצמך? • האם יש לך תוכנית? • האם יש לך כוונה לבצע את התוכנית? • מה מונע ממך לבצע את התוכנית? • מה מגביר את הרצון שלך לפגוע בעצמך?

30. שאלות נוספות אפשריות • מה המחשבות הכי גרועות שהיו לך? • עד כמה היית קרוב לבצע אותן? • עד כמה אתה יכול להתנגד להן? • האם יש לך כלי נשק? • המשאלה לחיות מול המשאלה למות?

31. אובדנות ודיכאון • בשנות ה - 90 נצפתה ירידה באובדנות • במקביל נרשמה עליה בשימוש ב SSRI • בשנת 2003 BLACK BOX WARNING • ב- 2005 עליה בשיעור האובדנות

32. תיאור מקרה נועה מגיעה למרפאה עם אימה. היא בת 15, הבכורה בין שני ילדים. נועה יושבת שפופה, אינה מביטה בך. אימה מספרת שנועה סובלת זה חודש ימים מכאבי ראש טורדניים, ממש כל בוקר. בגלל כאב הראש נעדרת מבית הספר לפחות יומיים בשבוע. נועה גם הפסיקה ללכת לתנועה וחושבת לעזוב את חוג המחול בו משתתפת מאז כתה ג'. האימא מבקשת בדיקות יסודיות – נועה כבר נכשלה בשני מבחנים בשבועיים האחרונים.

33. כמה מילים ... הנערה מגיעה עם אימה התלונה העיקרית – כאב ראש יש אבחנה מבדלת אין דרך אחת נכונה אנמנזה ביחד ולחוד במידה ושללת בעיה אורגנית – איך להמשיך הערכת גורמי סיכון

34. תיאורי מקרה נוספים • יעל בת 17 , הוריה נפרדו לפני כשנה. תהליך הגירושין היה קשה ורצוף מריבות. ליעל שני אחים צעירים ממנה היא פונה בשל קשיי שינה ותחושת מתח רב. • עודד בן 14 מיד בהתחלת בית ספר תיכון, שפעת שלאחריה לא חזר לבית הספר. הוא עבר עם הוריו מהעיר לישוב קהילתי לפני כשנה, קשרים קודמים נותקו, הכלב שלו מת בחופש הגדול. פניה מהיועצת. • אירה בת 16 , נכות גופנית, חווה את עצמה. כמכוערת, רעה ואשמה תמיד. מגיעה עם אימה אחרי שזו גלתה שכתבה בבלוג שלה שחושבת על מוות.