Perioperative Prävention PD Dr. Thomas Eggeling Gemeinschaftspraxis am Neumarkt

1. Perioperative PräventionPD Dr. Thomas EggelingGemeinschaftspraxis am Neumarkt

2. Kardiovaskuläre Komplikationen tragen mit einer Inzidenz von 2 % zu perioperativer Morbidität und Mortalität bei.Goldman L et al N Engl J Med 1977; 297: 845-50

3. Perioperatives kardiales Risiko • Patientenspezifisches Risiko • Kardiale Erkrankungen • Komorbidität • Funktioneller Status • Operationsassoziiertes Risiko • Risikostratifizierung

4. Patientenassoziierte Prädiktoren für erhöhtes perioperatives kardiales RisikoEagleKA et al Circulation 2002, 350:2140-50

5. Operationsassoziiertes kardiales RisikoChassot PG et al Br J Anaesth 2002; 89:747-59

6. Risikostratifikation für periperativekardiale KomplikationenLee TH et el Circulation 1999; 100: 1043-9

7. Risiko für kardiale Ereignisse(Myokardinfarkt, Lungenödem, HRST)Lee TH Circulation 1999; 100:1043-9

8. Wie kann das Risiko durch medikamentöse Intervention beeinflusst werden? • Beta-Blocker • Statine • Thrombozytenaggregationshemmer • Metformin

9. Metformin 3 Tage vor bis 3 Tage nach der Narkose pausieren. • Gefahr der Lactatazidose.

10. Beta-Blocker - Rationale • Operative Eingriffe gehen mit einem Anstieg des Katecholaminspiegels einher, dadurch kommt es Blutdrucksteigerung, Anstieg der Herzfrequenz und der freien Fettsäuren. • Beta-Blocker supprimieren die Katecholamineffekte und können so mögliche perioperative kardiovaskuläre-n Ereignissen verhindern.

11. How strong is the evidence for the use of peripererative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials • Devereaux PJ et al BMJ, doi:10.1136/bmj.38503.623646.8F published online 4 July 2005

12. Beta-Blocker Meta-Analyse • 22 Placebo-kontrollierte, randomisierte Studien aus den Jahren 1980 – 2004 • Insgesamt n =2437 Patienten • Mediane Patientenzahl n =61 • Unterschiedliche Operationen • Unterschiede in Dauer und Zeitpunkt der Therapie • Unterschiedliche Nachbeobachtunszeit

13. Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebnisse

14. Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebniss II

15. Beta-Blocker Meta-Analyse Schlussfolgerungen • Beta-Blocker können das perioperative Risiko bedeutsamer kardialer Komplikationen reduzieren. • Das Risiko einer behandlungsbedürftigen Hypotonie und/oder Bradykardie steigt an. • Valide Daten würde eine Placebo-kontrollierte Studie mit n = 6124 Patienten liefern.

16. POISE TrialPeri-Operative ISchemia EvaluationDevereaux PJ et al AHA 2007 • 8351 Patienten • > 45 Jahre • Einschlusskriterien: • KHK, pAVK, Apoplex, Herzinsuffizienz • Gefäßchirurgischer Eingriff • 3 von 7 Risikofaktoren • Rekompensierte Herzinsuffizienz, Diabetes mell., Niereninsuffizienz, > 70 Jahre, TIA, Notfall-Op, Hoch-Risiko Op

17. POISE Trial • Metoprolol CR • Behandlungsbeginn 4 Stunden vor Op beginnend mit 100 mg, post-operativ 200 mg/die für 30 Tage • Dosis wurde nicht angepasst • Studie wurde beendet bei Blutdruck unter 100 mm Hg systolisch

18. Primary outcome and major secondary outcomes

19. Secondary outcomes

20. POISE Zusammenfassung • In der Metoprololgruppe weniger Myokardinfarkte, Revaskularisationen und Vorhofflimmern • Aber: • Erhöhte Mortalität, mehr Apoplexe, Hypotonie und Bradykardie.

21. Wer soll Beta-Blocker perioperativ bekommen ? • Patienten, die mit Beta-Blockern behandelt werden, sollen diese weiter erhalten. • Patienten, die eine Indikation für eine Beta-Blocker Therapie haben (KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen) • Wichtig ist offensichtlich eine individuelle Dosisanpassung, um Bradykardie und Hypotonie zu vermeiden.

22. Statine und perioperatives Risiko • Positiver Effekt durch sog. Pleiotrophe Effekte: • Plaque Stabilisierung • Anti-inflammatorische Wirkung

23. Statine Meta-AnalyseStrenght of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlles studies.Kapoor AS BMJ online Nov. 2006 • 18 Studien wurden ausgewertet • 2 randomisierte, Placebo-kontrollierte, prospektive Studien • Diese Studien sind klein (13 Ereignisse bei 177 Patienten) • 16 retrospektive Kohortenstudien

24. Statine Kohortenstudien

25. Perioperativer Einsatz von Statinen • Die perioperative Gabe von Statinen reduziert die Mortalität und die Anzahl akuter Koronarsyndrome • Alle Patienten, die eine Indikation zur Statin Therapie haben, sollen Statine auch perioperativ bekommen. • Die perioperative Statin Therapie zeigt keine prognostisch ungünstigen Ergebnisse. • Ob auch Patienten ohne Indikation für eine Statin Therapie profitieren, muss weiter untersucht werden.

26. Statine – Perioperative GabeKapoor AS et al schlagen folgende Studie vor: • Gefäßoperationen • Prospektive, randomisierte, Placebo kontrollierte Studie • Endpunkt Tod und ACS ca. 6.000 Patienten • Endpunkt Tod ca. 14.000 Patienten • Aber: Diese Patienten haben eine Indikation zur Statin Therapie, deshalb wird es eine derartige Studie nicht mehr geben.

27. Stents und perioperative Thrombozytenaggregationshemmung • Konventionelle Stents oder Bare Metal Stents (BMS) • Obligate duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für 4 Wochen • Medikamentenfreisetzende Stents oder Drug Eluting Stents (DES) • Obligatge duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für 12 Monate

28. Stents und Op • Cave mit dem Absetzen von Clopidogrel • Heparin ersetzt Clopidogrel nicht! • Wenn Op unvermeidlich ASS möglichst weitergeben und Clopidogrel Pause so kurz wie möglich. • Vor der Wahl des Stent Typs (BMS oder DES) klären, ob eine Op geplant ist. • Vor der Op klären, ob diese zum aktuellen Zeitpunkt auch wirklich nötig ist.

29. Perioperatives Management • Nach der aktuellen Studienlage haben Statine einen positiven Effekt. • Die Entscheidung zur Beta-Blocker Therapie muss individuell erfolgen. • Cave bei Stents und dualer Therapie mit ASS und Clopidogrel. • Die Gabe von Heparin ersetzt die ASS / Clopidogrelgabe nicht.

30. Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!