重庆市城镇职工基本医疗保险 待遇及医保卡使用解读

1. 重庆市城镇职工基本医疗保险待遇及医保卡使用解读重庆市城镇职工基本医疗保险待遇及医保卡使用解读

2. 社会保障三大主要项目 一、医疗保险的定义和特点 医疗社会保障 老年保障 就业保障 医疗保险（基本形式）

3. 医疗保险的定义 医疗社会保险是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。它与其他社会保险既有联系又有区别。医疗社会保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。但由于疾病风险的特征和医疗保健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险与其他社会保险险种有着明显的区别，具有自身的特点：

4. 医疗社会保险具有普遍性 医疗社会保险的覆盖对象原则上应是全体公民，因为疾病的风险是每个人随时都可能遇到的，而养老、失业、工伤、生育风险不是每个人随时都会遇到的。因此，医疗社会保险是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。 医疗保险涉及面广，具有复杂性 医疗社会保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗社会保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。这些是其他社会保险所没有的。

5. 医疗社会保险具有短期性、经常性 由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的，不像其他社会保险如养老保险、工伤保险和生育保险那样是长期性的、可预测的或一次性的。因此，医疗社会保险在财务处理方式上也与其他社会保险不同。

6. 二、我区医疗保险的发展 重庆市城镇职工基本医疗保险于2001年启动发展至今已12个年头，当时覆盖范围只有主城六个区。巴南区城镇职工基本医疗保险于2003年7月启动，按照国发〔1998〕44号文件和当时重庆市医疗保险的相关政策作为依据，制定了巴南区职工医疗保险相关政策和实施办法，直至2008年10月，巴南区城镇职工基本医疗保险纳入市级统筹后（后来的主城九区），其政策待遇与主城其他区并轨，2012年12月重庆市城镇职工医保和城乡居民合作医疗保险实现全市统筹,2012年1月巴南区医保中心再次划入巴南区行政管辖范围。

7. 三、现行的医疗保险待遇情况 一）个人帐户的划入比例，35岁以下3.3%，36至45岁3.5%，46至60岁3.7%，退休职工4.0%。划入基数为在职按实际工资基数，退休人员按单位在职职工平均工资基数。

8. 二）重庆市各级定点医疗机构起付费用进行了多次调整，目前按渝人社发〔2012〕175号文件执行。二）重庆市各级定点医疗机构起付费用进行了多次调整，目前按渝人社发〔2012〕175号文件执行。 1.在一级及以下医院住院治疗为200元/次；在二级医院住院治疗为440元/次；在三级医院住院治疗为880元/次； 2.对在一级、二级社区卫生服务机构住院的，其住院起付线标准分别为160元/次、400元/次； 3.一年内多次住院的，每增加1次其住院起付在上述标准基础上降10%；降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。 按渝人社发〔2010〕164号精神，凡按照城镇职工医疗保险市级统筹有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员，进行住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。

9. 三）重庆市城镇职工基本医疗保险报销比例 参保人员住院费用报销执行重庆市医疗保险药品目录及诊疗项目、服务设施项目三大目录。参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工在三级定点医疗机构住院支付85%，在二级定点医疗机构住院支付87%，在一级定点医疗机构住院支付90%；退休人员在各级定点医疗机构住院仍按95%的比例支付，其余费用自负。在支付限额以上的，由大额医疗费互助基金按规定支付。2010年10月1日起统筹基金每年最高支付限额为3.2万元，大额补充医疗保险每年最高可支付50万元。

10. 四）特殊疾病的申报流程及待遇情 《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病实行集中诊断的通知》（渝劳社办发〔2006〕27号） 我区定于每月5日至15日为特殊疾病申报时间，申报人员持特病申报表（可直接到我中心领取）、身份证复印件、二张一寸免寇彩照到我中心经办处申报。巴南区医保中心将按渝劳社办发〔2006〕27号要求，通知申报人员在规定的时间到指定的医疗机构进行特殊疾病认定，认定通过后将发放特病证方便病员就医。现全市共有特殊疾病病种21种，分为二类，一类是癌症病人（恶性肿瘤）晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗病种费用按90%支付；其他特殊病种为二类按80%支付。

11. 门诊特殊疾病的治疗实行定病种、定治疗项目、定药品范围、定医疗机构的“四定”管理原则。特病门诊起付费一年付一次，多种病种也只付一次起付费，起付费按医疗机构等级确定。即三级医疗机构为880元/年，二级医疗机构为440元/年，一级医疗机构为200元/年，社区卫生服务站分为二级400元/年、一级160元/年。门诊特殊疾病的治疗实行定病种、定治疗项目、定药品范围、定医疗机构的“四定”管理原则。特病门诊起付费一年付一次，多种病种也只付一次起付费，起付费按医疗机构等级确定。即三级医疗机构为880元/年，二级医疗机构为440元/年，一级医疗机构为200元/年，社区卫生服务站分为二级400元/年、一级160元/年。 以上医疗保险待遇重庆市已实现了利用网络进行实时结算，特病人需结合特病证使用。

12. 五）费用结算和转诊转院 重庆市于2012年9月实现全市联网，参保人员可以根据病情自主选择二级以下医疗机构就医，费用在就诊医院刷卡实时结算。而三级医疗机构的转诊转院则严格执行我市首诊负责制和转诊、转院制度。转诊转院分以下几种情况： 1、市内互转，定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由诊治的定点医疗机构按其规定程序批准，可转往上级医疗机构；因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗，其本次住院过程中在365天内按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。但主城9区的参保人员在主城区三级医院住院无需办理转诊手续。

13. 2、参保人员转往市外就医的，应按以下规定办理：2、参保人员转往市外就医的，应按以下规定办理： （一）由其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》（一式三份），报参保所在区医疗保险经办机构审批（门〔急〕诊危重病５日内补办手续）； （二）其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按我市医疗保险的有关规定执行。 （三）本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往我市外治疗。

14. 3、 参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外），针对不同险种的参保人员，分别按以下规定办理： （一）对参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告，有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续； （二）对城镇职工医疗保险个人参保人员在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。 （三）对确需转院治疗的，应有本人原定点医疗机构的转院证明。 以上情况所发生的医疗费用，在市内的可通过网络进行实时结算，而在市外的则只能现金垫付后持相关凭证和资料回参保地医保中心进行审核报销。

15. 六）异地就医 参保人员在重庆市外异地工作或居住，应按以下规定办理： 1、参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构批准后，在当地确定3所定点医疗机构就诊，其中一、二、三级医疗机构各1所（门〔急〕诊危重病抢救除外）。 2、其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按我市有关规定执行。 异地就医人员所发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭当地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等，到我区医疗保险经办机构进行审核支付。

16. 未按以上规定办理转诊、转院，或未办理突发疾病临时异地就诊，或未办理长期异地就医手续，或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的，其起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。未按以上规定办理转诊、转院，或未办理突发疾病临时异地就诊，或未办理长期异地就医手续，或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的，其起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。

17. 四、城镇职工基本医疗保险卡的作用和功能 一）现在全市正在进行新一代社会保障卡的更换，新一代社会保障卡具有身份认别、银行金融、社保信息储存、医保费用结算等功能。重庆市人力资源和社会保障局建立了社保服务平台，拔打电话12333可进行社会保障卡的挂失和密码修改。 二）《关于扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围的通知》（渝人社发〔2012〕106号）。在征得被使用者的同意，由提供方到参保地医疗保险经办机办理相关手续后，关联人个人账户资金就能相互使用。即社会保障卡上的个人帐户金额可提供给亲属或指定人使用,这样更进一步提高和发挥医保个人帐户资金的调济作用。

18. 演讲结束 谢谢！