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～“緊急性の高い頭痛”にプラス α してみよう～

A. 戦う研修医のための　　　　　カンファ. 『 頭痛 』 と戦う！. ～“緊急性の高い頭痛”にプラス α してみよう～. 頭痛の国際分類. 一次性頭痛の分類. 片頭痛. 緊張型頭痛. 片頭痛. 思春期発症が多いが、あらゆる年齢に起こる 女性の方が男性より約 4 倍多い 全ての再発性頭痛症候群の中で最も重度の痛みを生じる 前兆の性質が特徴的であり、詳細な問診を必要とする 約 50 ％が非拍動性頭痛をもつ 約 40 ％は両側性の頭痛である. 片頭痛の前兆の性質. 片頭痛の症状の特性. 片頭痛の問診“ POUND ”. P ulsating( 拍動性 )

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～“緊急性の高い頭痛”にプラス α してみよう～

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Presentation Transcript

  1. A 戦う研修医のための　　　　　カンファ 『頭痛』と戦う！ ～“緊急性の高い頭痛”にプラスαしてみよう～

  2. 頭痛の国際分類

  3. 一次性頭痛の分類 片頭痛 緊張型頭痛

  4. 片頭痛 • 思春期発症が多いが、あらゆる年齢に起こる • 女性の方が男性より約4倍多い • 全ての再発性頭痛症候群の中で最も重度の痛みを生じる • 前兆の性質が特徴的であり、詳細な問診を必要とする • 約50％が非拍動性頭痛をもつ • 約40％は両側性の頭痛である

  5. 片頭痛の前兆の性質

  6. 片頭痛の症状の特性

  7. 片頭痛の問診“POUND” • Pulsating(拍動性) • hOurs(4～72時間) • Unilateral(片側性) • Nausea(吐き気) • Disabling(何もする気が起こらなくなる) 4項目以上⇒片頭痛の可能性が極めて高い 2項目以上⇒片頭痛の可能性が低い

  8. 片頭痛の治療原則 • 睡眠 • ストレス • 食事 • くすり • その他

  9. 片頭痛の急性期治療 日本神経学会　慢性頭痛治療ガイドライン（臨床神経　42; 330-360, 2002） • Group 1（確実な有効性） 　　トリプタン系製剤 　　アセトアミノフェン＋アスピリン、アスピリン、イブプロフェン • Group 2（ほぼ確実） 　　クロルプロマジン（静注）、ナプロキセン • Group 3（不確実） 　　エルゴタミン、アセトアミノフェン、メトクロプラミド • Group 4（無効） • Group 5（不明）

  10. 各トリプタンの特徴 • レルパックス： 　確実な効果、半減期の長さ（再発しにくい） • イミグラン： 　即効性、ペインフリー効果 • マクサルト： 　味、立ち上がりの早さ、飲みやすさ • ゾーミッグ： 　携帯のしやすさ、立ち上がりの早さ

  11. 予防が必要な場合 • 片頭痛発作の頻度が多い • 頓用薬無効 • 急性期治療薬が使用できない • 急性期治療薬の頻用

  12. 緊張型頭痛 • 一般的に月に数回生じ、両側性の絞められるような痛みと表現される • 持続時間は30分から7日間とバラバラ • 吐き気や嘔吐などの前兆はない • 通常の活動では増悪しない • より頻回の緊張型頭痛に侵されている人は、頭痛の無い群と比べ、より高いストレス認識レベルとより低い疼痛閾値をもつ • 活動に支障を来たすことはめったにない

  13. 緊張型頭痛の治療 • 適度な運動 • ストレス対策 • 姿勢のチェック・矯正 • 寝具に注意 • 薬物療法

  14. 緊張型頭痛に有効とされる薬 • エビデンスレベルA（高い効果） NSAIDS • エビデンスレベルB（ある程度有効） 　抗うつ薬（アミトリプチリン、ミアンセリン、マプロチリン） • エビデンスレベルB/C（あまり効果なし） 　チザニジン、エチゾラム

  15. 見逃せない“5 headache” 生命の危険性あり！ 失明の可能性あり！

  16. 頭痛に重要な3つの質問 突発！ 増悪！ 最悪！ • 以上の質問に対してすべて「いいえ」で答えた場合、危険な頭痛（脳血管障害、脳腫瘍、髄膜炎）はほぼ100%否定できる！ Basugi A, Ikusaka M, Mikasa G, et al. Usefulness of three simple questions to detect red flag headaches in outpatient settings. Japanese Jounal of Headache 2006; 33: 30-3. より

  17. くも膜下出血 • 主にWillis動脈輪の嚢状動脈瘤の破裂により起こる（約80％） • 1cm以上の動脈瘤の破裂率は0.5%／年 • 破裂の大多数は40～65歳の患者に生じる • SAHの死亡率は約50％ • 「頭痛＋発熱＋項部硬直」といった髄膜炎様の症状を呈することがある • Typical is atypical／Atypical is typical

  18. こいつは恐い！『警告頭痛』 • 10～50％に、SAHに先行する数週間に警告または見張り頭痛があるといわれている • 要注意はsentinel bleeding！ • この頭痛は通常SAHのような雷鳴頭痛と同種であるが、24時間以内に消失する • 警告頭痛がある患者の約50％が、その頭痛の時点で実際に医療機関を受診 　 している

  19. エビデンスを組み合わせてみましょう • SAHはERの頭痛患者のうち1～4％を占める • ERの頭痛患者のうち『人生最悪の頭痛』を訴える患者の12%、『人生最悪の頭痛』＋『神経症状あり』の患者の25%にSAHを認める • 典型的な症状が揃うことは少ない（頭痛90％、項部硬直74％、意識障害60％、昏睡27％） • 頭部CTの感度は時間とともに低下する • 髄液中の赤血球やキサントクロミーの検査は、血管造影に次いで最も正確な診断法である

  20. 髄膜炎の身体所見 〔髄膜炎の診断における身体所見の感度〕 〔髄膜炎の重症度別身体所見〕

  21. 側頭動脈炎 • 大動脈弓部（特に外頸動脈）など中～大血管の炎症性疾患である • 50歳以上、白人、男性：女性＝1：2～3 • 頭痛の他、発熱、貧血（慢性炎症パターン）、疲労感、体重減少など漠然とした症状を呈することが多い • 特徴的な症状として顎跛行と失明がある • リウマチ性多発筋痛症の15％に側頭動脈炎が、側頭動脈炎の60％にリウマチ性多発筋痛症がある

  22. 側頭動脈炎の症状／徴候の尤度比

  23. エビデンスを組み合わせてみましょう • ESRは側頭動脈炎の除外に有用（感度96％） 　・ESR異常：LR＋1.1、LR－0.2 　・ESR＞50mm／時：LR＋1.2、LR－0.35 　・ESR＞100mm／時：LR＋1.9、LR－0.8 • 側頭動脈超音波が行われることもあるが、生検を回避できるほどの特異度はない • 診断のゴールドスタンダードは側頭動脈生検 • 側頭動脈生検の感度85％、特異度100％（LR＋∞、LR－0.15）

  24. その他の注意点（頭痛のred flag ） ◆今までの頭痛と根本的に違う，進展する。初めての、また 　は最強の頭痛 ◆急激発症の頭痛（5分以内に最強点に達する超急性のも 　の。睡眠から目覚めてしまうものも含む） ◆ 全身症状（発熱、るいそう、痙攣） ◆神経局在所見を１時間以上伴う頭痛 ◆ 5歳未満、50歳以上の初めての頭痛 ◆癌を持つ患者、免疫不全患者、妊婦の初めての頭痛 ◆意識障害や意識消失を伴う頭痛 ◆運動、性行為、バルサルバ法により誘発された頭痛 ◆最近の頭部外傷

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