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主动脉瘤和夹层腔内修复术 赵 珺

主动脉瘤和夹层腔内修复术 赵 珺. 上海市第六人民医院血管外科. 几个名词. AAA ： Abdominal Aortic Aneurysm 腹主动脉瘤 TAA ： Thoracic Aortic Aneurysm 胸主动脉瘤 AD ： Aortic Dissection 主动脉夹层 TAD ： Thoracic Aortic Dissection 胸主动脉夹层 TAAA ： Thoracic Aortic Abdominal Aneurysm 胸腹主动脉瘤 SG ： Stent-graft 覆膜支架、支架型血管

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主动脉瘤和夹层腔内修复术 赵 珺

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Presentation Transcript

  1. 主动脉瘤和夹层腔内修复术赵 珺 上海市第六人民医院血管外科

  2. 几个名词 • AAA：Abdominal Aortic Aneurysm 腹主动脉瘤 • TAA：Thoracic Aortic Aneurysm 胸主动脉瘤 • AD：Aortic Dissection 主动脉夹层 • TAD：Thoracic Aortic Dissection 胸主动脉夹层 • TAAA：Thoracic Aortic Abdominal Aneurysm 胸腹主动脉瘤 • SG ： Stent-graft 覆膜支架、支架型血管 • EVAR：Endovascular Aortic Repair 主动脉腔内修复术 • EVE：Endovascular Exclusion 腔内隔绝术

  3. 今日侧重AAA 定义 诊断 影像学评估 手术治疗 进展

  4. 腹主动脉瘤破裂——死亡率高 动脉瘤：血管局部直径超过正常1.5倍

  5. AAA诊断 • 腹部无痛性搏动性肿块 • 脐左上、脐周 • 纳差、腹胀、腹泻、便秘 • 压迫、肠道血供减少 • 伴发：动脉硬化、疝气、肺气肿、肝肾囊肿 • 腰腹部撕裂样疼痛伴血压改变 • 破裂先兆 • 影像学：超声、CT、MR确诊

  6. AAA超声 • 主动脉增粗1.5倍以上 • 形态：椭圆、梭型、偏心 • 内部：附壁血栓、湍流 • 关系：大分支位置、通畅度 • 其他：髂系形态 • 注意：股总动脉口径及斑块

  7. C T • 全腹CT平扫：意义不大 • 全腹CT增强：确诊、破裂、感染、真性、假性、夹层、血栓、与分支关系、髂系解剖、股动脉情况 • 腹主动脉CTA：横断面、矢状面、冠状面、MIP、SSD、四维（可省）

  8. M R • 平扫：意义不大 • 重建：时间飞逝法 • MRA：造影剂（钆） • 类似于CTA

  9. AAA治疗 • 传统方法 • 开腹（开放）手术 • 人工血管置换 • 经腹腔/腹膜后径路 • 胸腹联合切口——肾周AAA/IV型TAAA

  10. 手术指征 • 传统开放手术： • 直径大于5cm • 6个月直径增加5mm • 破裂先兆 • 破裂/包裹性破裂

  11. 人造血管置换术——创伤大

  12. EVAR应运而生 • SG的诞生过程 • 1987年，澳大利亚皇家Perth医院的血管外科医生Lawrence Brown采用Gianturco支架+螺纹涤纶人造血管制成SG，应用于动物模型获得成功。 • 1990年，阿根廷血管外科医师Parodi与美国介入医师Palmaz联合，将人造血管缝合于Palmaz支架制成SG，应用于5例AAA全部成功。1991年发表，震惊了血管外科界，并使该技术迅速在国际传播。 • 1993年，美国Stanford大学介入医师Dake将自制的SG应用于夹层和胸主动脉瘤获成功，94年发表。

  13. EVAR治疗AAA手术指征 瘤体直径要求不严 破裂先兆和破裂（选择性） 瘤颈长度超过1.5cm 瘤颈扭曲小于60° 方法：EVAR，杂交手术（EVAR+开放技术）

  14. Parodi 系统（I代）用于I型

  15. Stanford系统（Dake）

  16. 分叉型SG更符合血管解剖，易被医师和病人接受分叉型SG更符合血管解剖，易被医师和病人接受

  17. 最早的商品化SG套装：Boston Scientific Co. Stentor，Vanguard 首批进入中国

  18. 目前国内最常用的Medtronic产品Talent，VialentReliant目前国内最常用的Medtronic产品Talent，VialentReliant

  19. 还有其他少量进口和国产产品

  20. EVAR治疗AAA的关键术前评估

  21. 针对EVAR的AAA分型 近端瘤颈>1.5cm 远端瘤颈>1.0cm I 型

  22. 腹主动脉瘤分型 近端瘤颈>1.5cm 远端瘤颈<1.0cm IIA 型

  23. 腹主动脉瘤分型 近端瘤颈>1.5cm 远端侵及髂总动脉 IIB 型

  24. 腹主动脉瘤分型 近端瘤颈>1.5cm 远端侵及髂总动脉全长 IIC 型

  25. 腹主动脉瘤分型 近端瘤颈>1.5cm III 型

  26. 腹主动脉瘤分型举例 IIB型 IIC型 I型 IIA型 III型 IIA型

  27. CT评估 • 参数设置 • 延迟20s 层厚3mm • 膈肌至股总动脉 • 增强断面扫描 • 二维模拟造影 • MIP • CPR • 三维容积成像 SSD

  28. CT评估 模拟血管造影方式 钙化斑块显影清晰 MIP（Maximun-Pixel-Intensity Projection）最大像素密度投照

  29. CT评估 血栓夹层 CPR(Curved Planer Reformatting)曲面重建

  30. CT评估 导入途径 完整概念 SSD(Surface Rendered Display)表面遮蔽显示

  31. CT评估 • 测量内容 • 近端瘤颈长度 内径 角度 • 瘤体长度及内外径 • 远端瘤颈长度及内径 • 髂总A远近端长度及内径 • 髂外A内径 • 股总A内径 • 肾A至髂内A开口的距离

  32. 横径 CT评估

  33. 长度 CT评估

  34. CT评估

  35. EVAR治疗AAA举例

  36. 正确区分夹层和真性动脉瘤 • 增强CT最容易区分 • 真性动脉瘤可以有厚血栓，类似夹层 • 意义：疗法不同 • 瘤：隔绝 • 夹层：封口

  37. 有远近端瘤颈的AAA （I型）EVAR方案

  38. 最常见的EVAR方案(II型) • 近端瘤颈超过1.5cm • 双髂A直径小于20mm • 肾下腹主动脉超过90mm • 一套分叉SG

  39. 有近端瘤颈，髂动脉瘤样变的EVAR方案 IIC型 2.SG主体至髂外 3.对侧肢至髂外 4.开放手术旁路 1. 弹簧圈栓塞

  40. AUI+转流杂交方案 • 近端瘤颈超过1.5cm • 双髂A直径>20mm（瘤） • AUI型（主-髂型）SG+股股转流

  41. 侧枝型SG方案 近端瘤颈小于1cm（III型）

  42. 肾周AAA • 涉及肾动脉 • 涉及SMA • 涉及腹腔干 • 杂交手术 • 传统手术

  43. AAA-EVAR小结 所有AAA均可行有条件EVR治疗 EVAR成为主流 多种介入手段下的EVAR治疗 联合手术的EVAR治疗（杂交手术） EVAR和开放手术风险评估 个体化方案

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