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SEMINAIRE TRANSPLANTATION RENALE

SEMINAIRE TRANSPLANTATION RENALE. Mouad HAMZAOUI interne DES Néphrologie Pr GODIN 29/04/2014. SOMMAIRE. INTRODUCTION TRANSPLANTATION IMMUNITE DONNEUR RECEVEUR LA LISTE D’ATTENTE L’APPEL DE GREFFE CONCLUSION. INTRODUCTION. L’insuffisance rénale terminale. 73 491. 67 270. 63 975.

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SEMINAIRE TRANSPLANTATION RENALE

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Presentation Transcript

  1. SEMINAIRE TRANSPLANTATION RENALE Mouad HAMZAOUI interne DES Néphrologie Pr GODIN 29/04/2014

  2. SOMMAIRE • INTRODUCTION • TRANSPLANTATION • IMMUNITE • DONNEUR • RECEVEUR • LA LISTE D’ATTENTE • L’APPEL DE GREFFE • CONCLUSION

  3. INTRODUCTION

  4. L’insuffisance rénale terminale 73 491 67 270 63 975 Données du registre REIN … Problème de santé publique majeur …

  5. En HAUTE-NORMANDIE Données de registre REIN 2006 2007 20082009 2010 201120122013 … la prévalence de l’IRT est en pleine croissance…

  6. Quelle est la meilleure solution… la TRANSPLANTATION RENALE?

  7. Pourquoi la transplantation rénale ? Insuffisant rénal terminal 30 ans ESPERANCE DE VIE 41 ans si greffe 23 ans si Dialyse Registre REIN 2012 Plus LONGUE la vie … en transplantation …

  8. … transplanté encore mieux qu’inscrit…

  9. Pourquoi la transplantation ? Score résumé mentaledes dialysés, greffés et de la population générale selon l’âge et le sexe Score résumé physique des dialysés, greffés et de la population générale selon l’âge et le sexe Rapport QUALITE DE VIE – REIN Volet Greffe 2007 Plus BELLE la vie … en transplantation …

  10. QUAND ON LES TRANSPLANTE ?

  11. Risque de décès après greffe selon les durées de dialyse PREEMPTIVE ou après la DIALYSE AGoldfarb-Rumyantzev et al. NephrolDial Transplant (2005) 20: 167–175 Risque de perte du greffon rénal selon les durées de dialyse USA 81 130 patients 1990-1999 568 greffes préemptive RR =1,35 p <0,005 ( 1-2 ans) RR= 1,25 p <0,005 (6-12 mois) …. Si possible le moins longtemps en Dialyse…

  12. Allons y pour la transplantation rénale

  13. En HAUTE-NORMANDIE Evolution de la liste d’attente et de l’activité de greffe depuis 2008 …. Inscrire plus de patient …

  14. Et le reste de la FRANCE Nombre de candidats à la greffe rénale x 4 … on inscrit aussi …

  15. G C Oniscu et al. NephrolDial Transplant (2004) 19: 945–951 Après 60 ans … même pas peur …

  16. Mais au fait pourquoi ne pas les TRANSPLANTER touts?

  17. La transplantation rénale 1933 : rein de donneur décédé 60 ans, femme 27 ans , décès 4 jours plus tard. 1952: Professeur Jean Hamburger 1ère greffe à partir d’un donneur vivant (30 j de survie) 2006: 75 % des greffons sont fonctionnels à 5 ans A Hertig et al.Réanimation15 (2006) 253–258 Ce n’est pas si simple …

  18. Optimisation de la transplantation GREFFON RECEVEUR conditionné IDENTITE TISSULAIRE HLA ABO Contrôle strict de l’immunité

  19. 2 système d’histocompatibilité maitrisés à ce jour

  20. IMMUNITE : Groupe ABO …nécessité de greffe ABO compatible…

  21. Complexe Majeur Histocompatibilité = HumanLeucocytAntigen = complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de l’homme = système de reconnaissance du soi = à la surface des cellules présentatrices de l’antigène et qui assurent la présentation de l’antigène aux lymphocytes T afin de les activer HLA de classe II à la surface des cellules présentatrices d’antigènes (CPA) dites « professionnelles »: les cellules dendritiques, les lymphocytes B activés, les macrophages HLA de classe I retrouvée de façon quasi-ubiquitaire à la surface des cellules nuclées de notre organisme

  22. LE DONNEUR

  23. GREFFON … The ORIGIN Je donne Donneur Décédé par arrêt cardiaque 78 Etat de mort encéphalique 2597 Données ABM CRISTAL Donneur VIVANT 401 En 2013 … trois sources de greffons en France …

  24. DONNEUR VIVANT

  25. Parents, Grands-parents, fratrie, enfants, cousins germains, oncles, tantes, 2 ans de vie communes. Donneur vivant: Procédure médicale Procédure administrative/juridique 6 mois IMMUNOLOGIE ET COMPATIBILITE Groupe sanguin et RAI Phénotype HLA (A, B, DR, DQ) Anticorps anti-HLA Rx thorax ECG Echographie cardiaque Epreuve fonctionnelle d’effort BILAN INFECTIEUX Sérologie VIH VHB VHC HTLV 1 et 2 Toxoplasmose, syphilis CMV EBV FONCTION RÉNALE Echo abdominale, diabète PSA BU, Sédiments urinaires Protéinurie des 24h Suivi après le don à 3 mois puis 1 fois par an à vie

  26. Pourquoi donneur vivant 96% 91% 90% 80% 77% 63% Survie du greffon rénal selon l'origine du greffon (greffes 1993-2009)Rapport d’activité 2010, ABM

  27. Que fait-on en France Comparaison de l’activité internationale de greffe PMH 10eme dans le monde, 5eme Greffe Don Décédé, donneurs vivants …

  28. On s’améliore Evolution numérique de l’activité rénale en France 1959-2011 Du progrès au niveau des donneurs vivants

  29. DONNEUR DECEDE PAR ARRET CARDIAQUE

  30. Donneur Décédé par Arrêt Cardiaque Nécessité d’une équipe entrainée minutée

  31. Donneur Décédé par Arrêt Cardiaque Âge entre 18 et 55 ans 79 70 65 52 43 AVP, traumatisme non AVP, anoxies, suicide et hémorragie cérébrale 1 Maladie rénale HTA Diabète Cancer Sepsis grave Reprise retardée de la fonction du greffon …Kokkinos et al. Transplantation2007;  83 : 1193-1199 … Pas de différence en survie à 1 et 5 ans

  32. DONNEUR DECEDE en ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

  33. Donneur Etat de Mort Encéphalique LOIS « bioéthiques » du 29 Juillet 1994, du 6 août 2004 et du 7 juillet 2011 CONSENTEMENT -Registre de refus -Recueil du témoignage de la famille GRATUITÉ ANONYMAT Interdiction de publicité

  34. Population de la Haute Normandie moins informée ?

  35. Caractéristiques du donneur SME Problème éthique : Donneur âgé = reins marginaux Survie du greffon moindre Age moyen : 52,4 ans Hommes 56,9 % > 65ans : 26% PENURIE Non adapté à la population jeune

  36. Plusieurs initiatives Bi greffe: Appariement selon l’âge Axes vasculaires du receveur En 2011, dans le cadre du programme français de bi-greffes, 118 reins ont été transplantés à 59 receveurs. Critères élargies: >60 ans sans ATCD 50-59 ans avec : HTA ou AVC ou créatinine > 130 µmol/L Machine à perfusions Appariement donneur–receveur sur l’âge « Senior Eurotransplant–Old for Old » Ischémie froide < 12h La majorité de nos greffons sont à critères élargie !

  37. Machine à perfusion Diminue la vasoconstriction intra rénale Améliore la perfusion du cortex Elimine les micro-thrombi du cortex et de la médullaire Stabilise le pH cellulaire Diminue l’œdème tissulaire Perfusion pulsatile hypothermique I Abboud et al. EMC vol 11 n°2 Diminution de la reprise retardée du greffon

  38. LE RECEVEUR

  39. EVALUATION GLOBALE DU RECEVEUR HISTOIRE CLINIQUE DE LA MALADIE RENALE IMMUNOLOGIE ET COMPATIBILITE Groupe sanguin et RAI Phénotype HLA (A, B, DR, DQ) Anticorps anti-HLA ECG Echographie cardiaque Epreuve fonctionnelle coronarienne +/- Coronarographie BILAN INFECTIEUX ECBU Bilan dentaire Bilan ORL Scanner des axes iliaques + Echo Doppler SEROLOGIES VIRALES VIH 1 et 2 VHB, VHC EBV, CMV HTLV1 et 2 Echo abdominale PSA Cs urologie Autres Cs DERMATO Bilan Gynécologique Bilan d’Hémostase

  40. A ROUEN • Une matinée d’information par semaine: • 1 infirmière coordinatrice • 1 psychologue • 1 diététicienne • 1 assitante sociale • Témoignage de patients greffés • Une consultation médicale pour évaluation de la greffe et inscription sur liste d’attente Dieppe Evreux Elbeuf Le Havre Rouen

  41. LA lISTE D’ATTENTE

  42. Liste d’attente La liste s’agrandi … l’attente aussi

  43. Attribution des greffons Compatibilité de groupe sanguin Absence d’Ac chez le receveur dirigés contre les lymphocytes du donneur (cross match négatif). Immunisation lors - grossesses - transfusions sanguines - greffes antérieures 3. Classement des receveurs potentiels selon un SCORE

  44. agence de la biomédecine Présentation mathématique de SCORE SCORE = 600 * f1(DAR) + 600 * f2(HLAR-D) + 300 * f 3(DifAGER-D) + 0 * f4(LOCR-D) + 300 * f 5(FAGR)

  45. Priorités nationales • Greffe pancréas-rein prioritaire • Greffe foie-rein via le score Foie • Super urgences • Hyperimmunisés (HAP,H3) • Full match immunisés • Immunisé priorité nationale (avis experts) • Enfants <18 ans si donneur < 18 ans • 9,4 % des greffes en 2008 Priorités interrégionales 1. Greffes multiples (C,Po) 2. Greffe pancréas-rein prioritaire 3. Immunisés groupe rare (avis experts) 4. Enfants <18 ans si donneur < 30 ans 4,5 % des greffes en 2008 Attribution « nationale » à un malade selon le score national avec appariement à l’âge • Attribution «  régionale » • à un malade selon • le score régional • 39,8 % des greffes en 2008 « Attribution locale » 1 greffon reste en local, attribution selon le score avec dérogation possible 44,2 % des greffes en 2008 Règles de répartition Malade Greffon rénal 46

  46. La durée médiane d’attente en 2011 Poitou-Charentes Vendée Haute Normandie

  47. Médiane d’attente 2006 - 2011 Varie selon l’identité tissulaire

  48. L’appel de greffe

  49. La coordinatrice LE PATIENT Son néphrologue UROLOGUE/VASCULAIRE Les infirmières du service IMMUNOSUPRESSEUR HLA La transfusion Le patient : ECG , RADIO, Bio et DIALYSE BLOC/ANESTHESISTE Bilan biologique

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