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疼 痛 控 制

疼 痛 控 制. 北京大学第三医院 张晓乐 2007.06.05. 疼痛的定义. 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤； 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答；. A-  纤维. 新发的、尖刺样局限性疼痛. 疼痛 中枢. 局部组织损伤. 有害刺激. 痛觉感受器. 继发的、烧灼样酸痛. 释放降低痛阈物质 PG、K+、5-HT 缓激肽、组织胺等. 机械损伤 温度变化 化学因素. 皮肤 内脏 肌肉 骨 关节. C 纤维. 脊髓 丘脑 大脑.

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疼 痛 控 制

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Presentation Transcript

  1. 疼 痛 控 制 北京大学第三医院张晓乐 2007.06.05

  2. 疼痛的定义 • 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤； • 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答；

  3. A-纤维 新发的、尖刺样局限性疼痛 疼痛 中枢 局部组织损伤 有害刺激 痛觉感受器 继发的、烧灼样酸痛 释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等 机械损伤温度变化化学因素 皮肤 内脏 肌肉 骨 关节 C纤维 脊髓丘脑大脑 痛觉感受器为游离的神经末梢 A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确 C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊 疼痛的机理 疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制

  4. 疼痛的分类-1 • 依疼痛持续时间分类 • 急性疼痛 • 短期存在，少于2个月 • 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 • 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 • 慢性疼痛 • 持续3个月或以上 • 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） • 目前被认为是一种疾病

  5. 疼痛的分类-2 • 依疼痛发生部位分类 • 内脏性疼痛 • 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 • 躯体性疼痛 • 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 • 常见骨痛和软组织疼痛 • 神经病理性疼痛 • 自发的、烧灼样、触电样疼痛

  6. “消除疼痛是患者的基本人权” 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出

  7. 疼痛为第五大生命指征 • 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： • 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛

  8. 疼痛控制日益受到重视 • 2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(Decade　of　Pain　Control　and　Research) • 欧盟确定2000年为疼痛年(2000　Europe　Against　Pain) • 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” • 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(Pain　Month) • 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(National　Pain　Awareness　Week) • 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(Pain　Month) • 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”

  9. WHO癌痛的三阶梯治疗原则

  10. WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 • 按阶梯给药 • 口服给药 • 按时给药 • 个体化给药

  11. 按阶梯给药 • 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 • 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 • 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有“天花板效应” 以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg]为代表的第三阶梯药物，无“天花板效应”

  12. 口服给药 • 是主要的、首选的无创给药途径 • 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 与静脉注射同样有效 • 更易于调整剂量、更有自主性 • 不易成瘾、不易耐药 Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.

  13. 按时给药 • 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 • 而不是按需给药 • 保证疼痛连续缓解

  14. 镇痛药的给药原则 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 PRN给药方案 疼痛发作，需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量 时间 时间 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.

  15. 个体化给药 • 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量； • 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量；

  16. 科学评估疼痛是规范化治疗的关键 • 癌痛评估内容 • 疼痛部位及范围 • 疼痛性质 • 疼痛程度 • 疼痛发作的相关因素 • 疼痛对生活质量的影响 • 疼痛治疗史

  17. 止痛药分类

  18. 止痛药物分类 • 非甾体抗炎药（NSAIDs） • 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 • 阿片类药物 • 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物 质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果 环氧化酶（－） （－） NSAIDs

  19. NSAIDs 分类 NSAIDs 有机酸类 奈基烷酸 奈丁美酮 水杨酸类 阿司匹林 苯胺类 对乙酰氨基酚 非那西林 昔布类 塞来西布 吲哚类（酪酸） 消炎痛 舒林酸 昔康类 美洛昔康 丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬 双氯芬酸 COX-2抑制剂 （选择性NSAIDs） 传统NSAIDs (非选择性NSAIDs)

  20. 非甾体抗炎药（NSAIDs） • 非阿片类药物 • NSAIDs为癌痛治疗基础用药； • 解热、止痛及抗炎作用； • 无耐药性和依赖性； • 有剂量极限性（天花板效应）； • 如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；

  21. 非甾体抗炎药不良反应 • 血液系统 • 胃肠道反应 • 对肾脏的影响 • 肝功能的影响 • 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 • COX-2 抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血

  22. 阿片类药物分类 • 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 • 按对受体的作用分类 • 激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因 • 部分激动剂：曲马多(奇曼丁) • 拮抗剂：纳络酮

  23. 阿片类药物 • 阿片类药物 • 癌痛治疗基础用药 • 供选择种类多、剂型也多 • 无剂量极限性（无天花板效应） • 剂量滴定个体差异明显 • 首选口服途径给药

  24. 阿片类药物使用的注意 • 基础用药与处理爆发痛用药结合使用； • 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程； • 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成；

  25. 阿片类药物初始剂量滴定 • 即释吗啡滴定方案： • 第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h • 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 　　　　　解救量＝当日总固定量的10% • 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释吗啡

  26. 阿片类药物初始剂量滴定 • 控释吗啡滴定方案： • 第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mg q12h 解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h • 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解 救量（总固定量分2次口服，即q12h） 　　　　　解救量＝当日总固定量的10% • 依法逐日调整剂量至疼痛≤2

  27. 阿片类药物剂量换算表 10mg

  28. 辅助镇痛药物的使用 • 辅助用药： • 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 • 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 • 改善终末期癌症患者其他症状 • 显效多缓慢（除皮质醇类外） • 缺乏统一用药标准

  29. 辅助镇痛药物类型 • 皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 • 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 • 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 • NMDA受体拮抗剂：提高吗啡疗效 • 抗心律失常药：神经病理性疼痛有效

  30. 阿片类药物的不良反应 • 常见于用药初期或过量用药时； • 不良反应发生及严重程度个体差异大； • 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应； • 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分；

  31. 不良反应的处理原则 • 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因； • 注重预防 • 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 • 合用对症药物：如缓泻剂等 • 恰当处理不良反应 • 密切观察病情变化 • 对少见的严重不良反应，要及时发现处理；

  32. 便秘 • 最常见，一般不能形成耐受； • 预防 • 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动； • 预防性给予缓泻剂 • 治疗 • 评估便秘原因及程度 • 根据便秘程度选择缓泻药 • 必要时灌肠

  33. 恶心、呕吐 • 原因 • 服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致； • 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受； • 预防及治疗 • 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生； • 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等 • 重度治疗：恩丹西酮 等

  34. 过度镇静 • 表现：思睡、嗜睡 • 原因： • 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 • 若症状持续加重，警惕药物过量 • 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 • 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 • 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h

  35. 尿潴留 • 发生率低于5% • 预防： • 避免同时使用镇静剂，定时排尿 • 处理方法： • 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 • 一次性导尿：后嘱定时排尿

  36. 呼吸抑制 • 一般口服阿片药很少发生 • 口服給药，必要时可洗胃 • 解救治疗 • 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 • 呼吸复苏 • 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mg＋NS10ml IV慢(呼吸次数：≦8次/分）

  37. 耐药性 • 定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果； • 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用；

  38. 躯体依赖 • 躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状； • 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状； • 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物；

  39. 心理依赖(成瘾) • 其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用； • 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因； 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见； WHO 1996,luturrist 1989

  40. WHO、EAPC推荐 • 口服是癌痛治疗的最佳选择 • 能口服的患者尽量选择口服

  41. 非甾体类抗炎药在社区的应用 • 骨关节炎是社区最常见的慢性疾病之一 • 上海某社区骨关节炎发病率13％ • 北京某社区骨关节炎发病率38.7% • 60岁以上的人群中发病率高达78.5％ • 骨关节炎反复发作时，需要使用止痛类药物缓解症状 • 非甾体类抗炎药在社区应用广泛，得到医务人员和患者的普遍认可 Source: 《骨关节炎治疗新进展》，邱贵兴，杨庆铭

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