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Cas Clinique N°1

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Cas Clinique N°1. Un petit garçon de 2 ans . Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2 ans, amené par sa mère pour fièvre à 38,5°C. L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il est né par accouchement par voie basse, au terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins sont à jour.

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Presentation Transcript
cas clinique n 1

Cas Clinique N°1

Un petit garçon de 2 ans

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Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2 ans, amené par sa mère pour fièvre à 38,5°C.

L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il est né par accouchement par voie basse,au terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins sont à jour.

Il a vomi son biberon du matin au décours d’une toux et a eu deux selles molles hier et aujourd’hui.

l examen clinique de l enfant montre
L’examen clinique de l’enfant montre:
  • Température 38,9°C, Temps de recoloration cutanée normal (3 secondes), pas de marbrure, vigilance normale, eupnéique. Pleurs dès qu’on l’examine, se calme dans les bras de maman. Mére angoissée
  • Auscultation cardiaque sans particularité
  • Auscultation pulmonaire entre deux cris semble claire mais bruits surajoutés d’encombrement haut situé (pleure)
  • La nuque est souple mais l’enfant se débat
  • Pharynx érythémateux, rhinorrhée épaisse
  • Tympans congestifs au décours de pleurs
  • L’examen abdominal rendu difficile par les pleurs mais écarte tout de même une défense ou une contracture.
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Après ces données de l’interrogatoire et de l’examen physique, quelles sont nos hypothèses diagnostiques?

  • Sur quels arguments?
hypoth ses diagnostiques
Hypothèses diagnostiques
  • Rhinopharyngite aigue
  • Otite Moyenne Aigue
  • GastroEntérite Aigue
  • Syndrome méningé
  • Appendicite
  • Infection Urinaire
  • Invagination intestinale
d marche diagnostique
Démarche diagnostique
  • Examens para-cliniques d’imagerie? de biologie?
  • Recours à un Service d’Acueil des Urgences?
  • Recours à un collègue spécialiste (Pédiatre ou ORL)?
sur quels l ments se fonde la suite de notre prise en charge
Sur quels éléments se fonde la suite de notre prise en charge
  • Absence de signe de gravité
  • Fiabilité des parents
  • Terrain (antécédents de l’enfant, épisodes ultérieurs)
  • Jour de la semaine… (Vendredi…)
au total
Au total
  • Le temps est un outil diagnostique

→prise en charge précoce participe de l’incertitude (tableaux cliniques incomplets)

  • Ne pas dire je ne sais pas puisque nous savons!

→ Pour preuve nous avons plusieurs hypothèses diagnostiques

au total1
Au total…
  • Ecarter le diagnostic grave ou dont le pronostic est amélioré par une prise en charge rapide

→Personne ne nous en voudra d’écarter un diagnostic grave ou nécessitant une prise en charge rapide, le contraire n’est pas vérifié!

cas clinique n 2

Cas clinique N°2

Mathilde, douleurs abdominales apparues cette nuit

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Nous recevons maintenant en consultation Mathilde, une jeune patiente de 24 ans dont nous sommes le médecin traitant.

  • Nous ne l’avions pas revue depuis ses 17 ans quand elle nous a consulté pour une rhinopharyngite aigüe.
  • Elle se plaint depuis ce matin de douleurs abdominales et de sensation fébrile
interrogatoire
Interrogatoire
  • Refaire le point sur ses antécédents médico-chirurgicaux et obstétricaux (dont contraception)
  • Date des dernières règles, existence de métrorragies? Leucorrhées?
  • Mode de début, localisation intensité, facteurs modulants
  • Troubles associés: transit, couleur des urines douleurs miction, pollakiurie
  • Voyage récent, cas contact? alimentation
r ponses de la patiente
Réponses de la patiente
  • Pas d’évènement médical majeur, IVG par aspiration il y a 1 an
  • Dernières règles il y a 1 semaine mais quelques jours de retard car a changé de pilule depuis 2 mois et cycles irréguliers, a d’ailleurs oublié sa pilule pendant le WE de Pâques chez ses parents, quelques pertes il y a 7j mais n’inquiétant pas la patiente
  • A ressenti la douleur en se réveillant cette nuit,, elle a vomi une fois cette nuit et a eu deux selles molles ce matin.
  • Urines de coloration normale
examen physique
Examen physique
  • Tension normale, pouls 90,
  • Fébricule à 37,9°C
  • Palpation abdominale: patiente chatouilleuse!

Abdomen souple dépressible sans défense, douleur provoquée des deux FI et de l’hypogastre sans irritation péritonéale

  • Examen gynécologique au spéculum: pertes physiologiques, prurit vaginal sans énanthème
  • Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité
prise en charge
Prise en charge
  • Echographie abdominale? « mais Docteur c’est une gastro que j’ai…! »
  • Biologie? BhCG…
au total2
Au total
  • Ne pas céder au patient qui attend toujours de nous une réponse rassurante
  • « Être confiant dans notre doute »
  • La patiente vient nous voir pour faire un diagnostic
  • La décision de consulter n’est jamais anodine
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Jean est un patient que nous suivons régulièrement en consultation. Il fume quotidiennement un paquet de cigarettes depuis 35 ans. Un anévrysme de l’aorte abdominale a été diagnostiqué il y a 6 mois. Il a alors été rapidement pris en charge en chirurgie cardio-vasculaire (remplacement par prothèse aorto-bi-iliaque).

  • Il consulte pour le renouvellement de son traitement (IEC Statine Kardégic). Au décours de la consultation, il voussignale, en toussotant, une asthénie depuis 2 semaines et des selles non moulées. Il a été opéré un mois plus tôt d’une fistule anale. Le gastroentérologue lui a prescrit en soins de suite une bi-antibiothérapie pendant dix jours.
examen clinique interrogatoire
Examen clinique: interrogatoire
  • Tousse un peu plus que d’ordinaire depuis une dizaine de jours.
  • Il y a 7 jours, son épouse lui a fait remarqué qu’il transpirait alors que ce n’est pas son habitude.
  • Il a pris la température sous le bras (anus non grata) qui indique 37°9. Par deux autres fois depuis, il a constaté cette température.
  • Pas de douleur au niveau pelvis et abdomen, mais sensation de pesanteur thoracique. Pas d’oppression, pas d’irradiation dans les mâchoires et le membre supérieur gauche? .
examen clinique examen physique
Examen clinique: Examen physique
  • PA 13/8, Fc 90/min, T° 38,5°C, FR 20/min
  • Auscultation cardiaque souffle râpeux de type RA non connu auparavant, et petit souffle d’IM ancien, BDC réguliers
  • Auscultation pulmonaire quelques râles bronchiques aux deux bases
  • Examen abdominal sans particularité
  • Examen ORL RAS
hypoth ses diagnostiques1
Hypothèses diagnostiques
  • Bronchite aigüe
  • Pneumonie
  • Exacerbation de BPCO
  • Endocardite infectieuse
  • Infection de la prothèse vasculaire
prise en charge1
Prise en charge
  • Cette consultation a lieu un mercredi matin.
  • Faut-il l’adresser aux Urgences
  • Temporiser en prescrivant des examens complémentaires
  • Biologie (recherche de sd inflammatoire, hémoc, ECBC…) ,
  • radiographies thorax,
  • échocardiogramme
  • Ce n’est peut être qu’une bronchite aigue simple…
au total3
Au total
  • Le doute en infectiologie témoigne d’un raisonnement!
  • Le temps est un outil précieux à condition que l’état du patient le permette
  • Les arguments épidémiologiques sont à prendre en compte
  • La « routine » ne doit pas aveugler le praticien