ATRİYAL FİBRİLASYON

1. ATRİYAL FİBRİLASYON Doç. Dr. Tufan Tükek Vakıf Gureba Eğitim Araştırma Hastanesi

2. İyi tedavi edilen atriyal fibrilasyon olgusunda olduğu kadar başarılı olunabilen, yararın bu kadar hızlı sağlandığı başka hastalık yoktur. Hekimler, başka hiçbir hastalıkta ilaçlarının etkisine bu kadar güvenmez. Aktif tedavi sonucunda hastalar sağlığına kavuşur ve yaşamlarına pek çok yıl eklenir. Sir Thomas Lewis, 1912

3. Epidemiyoloji • En sık görülen aritmi • Aritmiye bağlı hastaneye yatanların 1/3’ ü AF’ li. • ABD de tahmini 2.3 milyon, Avrupa’da 4.5 milyon insan AF’ye sahip. • Sıklığı niye artıyor? • Çünkü yaşlı nüfus artıyor. • Holter kullanımının yaygınlaşması da önemli.

4. Tüm Dünyada Kardiyak Taşiaritmi Sıklığı

5. Tahmini prevalansı genel populasyonda %0.4-1. • Seksen yaşın üzerinde %8 e kadar çıkıyor. • TEKHARF çalışmasında; • 40-59 yaş grubunda; • 1998’de binde 1. 6, • 60 yaş üzerindeki grupta ise prevalans; • 1998’de binde 21. 6 bulunmuştur.

6. İnsidensi 40 yaşın altında %0.1 den daha az. • 80 yaşın üzerinde kadınlarda %1.5, erkeklerde %2 den fazla. • Kalp yetersizliği olanlarda, 3 yıl içinde AF gelişme oranı %10. • Avrupa’da kişi başı topluma maliyeti yıllık 3000 € • Total maliyet 13.5 milyar €.

7. Prognoz • İnme, kalp yetersizliği, tüm nedenlere bağlı ölüm riski artmıştır (özellikle kadınlarda). • Tüm embolik inmelerin %45’ inden AF sorumlu • Ölüm oranı sinüs ritmine göre 2 kat daha fazla. • Büyük kalp yetersizliği çalışmalarında (Comet, Valheft gibi) AF, mortalite ve morbidite için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir.

8. Sınıflama 30 saniyeden uzun süren AF için; • İlk saptanan AF • Paroksismal AF Tekrarlayan AF atakları spontan sonlanıyorsa, • Persistan AF Tekrarlayan AF atakları 7 günden uzun sürüyorsa, • Kalıcı (permanent) AF Uzun süreli (1 yıldan fazla) persistan AF.

9. Bu sınıflamaya itiraz edenler var. • İntermitant AF veya devamlı AF şeklinde sınıflamanın daha tanımlayıcı olduğunu iddia edenler var.

10. “Lone” AF Hipertansiyon dahil, kardiyopulmoner hastalık bulgusu olmayan AF. • Paroksismal AF’ lerin %30-45’i, persistan AF’ lerin %20-25’ ini oluşturur. • Mortalite ve emboli riski düşük. • Yaşın ilerlemesi ve kardiyak anormalliklerin gelişmesi (atriyumun büyümesi gibi) ile, mortalite ve emboli riski artar.

11. Non valvüler AF Romatizmal kalp hastalığına bağlı olmayan AF • Vagal aktivasyona bağlı AF Sık görülür. Genelde gece ve yemekten sonra olur. Tedavide adrenerjik blokerler ve dijital kullanılırsa bazen semptomlarda kötüleşme olur. • Adrenerjik aktivasyona bağlı AF

12. ATRİYAL FİBRİLASYON İLE BİRLİKTE OLAN DURUMLAR • Kardiyovasküler: Hipertansiyon, Koroner arter hastalığı Kardiyomyopati Valvüler kalp hastalığı Periferik arter hastalığı Perikardit Myokardit Serebrovasküler hastalık

13. Pulmoner nedenler Pulmoner emboli KOAH Pulmoner hipertansiyon • Metabolik nedenler Hipertiroidi Alkol intoksikasyonu Elektrolit bozuklukları • Post-operatif durumlar • WPW sendromu • Hasta sinüs sendromu

14. Patofizyolojik mekanizmalar • Atriyal faktörler En sık görülen histopatolojik değişiklik, atriyal kas kütle kaybı ve atriyal fibrosis. • Atriyal myositlerin ölümü sonucu yama tarzı interstisyel fibröz gelişmekte, • İleti homojen olarak yayılamamakta.

15. Glikojen birikimi, hücreler arası sıkı bileşkelerin bozulması, atriyal dilatasyona neden olmaktadır • Atriyumda bu değişiklikler olurken, RAS sistemi aktive olmakta, anjiotensin II artmaktadır. • Kalp yetersizliğinin kendisi atriyal dilatasyon ve interstisyel fibrozis yaparak kalıcı AF’ ye neden olmaktadır.

16. ATRİYAL FİBRİLASYON MEKANİZMALARI Fokal tetikleyici mekanizmalar; • Otomatisite (fokal aktivasyon) • Multiple reentrant dalgalar • Hızlı atriyal impulsların kaynağı en sık pulmoner venlerin çevresinde tespit edilmiştir (Ablasyon) • Superiyor vena kava, • Sol ventrikül serbest duvarı, • Krista terminalis, • Koroner sinüs

17. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda, pulmoner venlerin olduğu yerdeki atriyal doku diğer bölgelere ve normal bireylere göre daha kısa refrakter periyoda sahip bulunmuş. • Bu farklı yapı iletide heterojeniteye neden olarak reentry halkası oluşturmakta.

18. İkinci ve en fazla kabul edilen mekanizma çok sayıda dalganın reentry halkaları oluşturmasıdır. • Atriyumların büyümesi, içindeki fibröz dokunun heterojenitesi, iletinin gecikmesine ve refrakter periyodun kısalmasına neden olmaktadır. • Kesintiye uğrayan atriyal ileti çok sayıda dalga halkası oluşturarak AF’ ye neden olmaktadır.

19. Atriyal Fibrilasyon ve RAS • Atriyal fibrilasyon gelişiminde RAS’ın rolü var mı? • Atriyal fibrilasyonlu hastalarda hem intertisyel fibröz, hem de doku ACE düzeyleri sinüs ritmindeki hastaya göre artmış bulunmuştur.

20. Günümüzde AF’nin en sık nedeni hipertansiyon. Çünkü hipertansiyon sıklığı fazla. • Eğer hipertansiyon iyi tedavi edilirse AF riski, mortalite ve morbidite azalır.

21. Yapılan çalışmalarda ACE inhibitörleri ve ARB’ lerin antihipertansif etkilerinin ötesinde, AF gelişimini önledikleri tespit edilmiştir. • Bu etkileri, sistolik fonksiyon bozukluğu ve sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda daha belirgin olmuştur.

22. VALUE çalışmasında, valsartan ile amlodipin karşılaştırılmış, en az bir kez dökümente edilmiş AF sıklığı, • Valsartan grubunda %3.6, • Amlodipin grubunda %4.3 olarak tespit edilmiş. • Yine persistan AF sıklığı, valsartan grubunda anlamlı olarak daha az bulunmuştur.

23. LIFE çalışmasında atenolole kıyasla, losartan kullanan hastalarda %33 oranında AF gelişimi az bulunmuştur. • Yüksek riskli, sol ventrikül hipertrofili hastalar çalışmaya alınarak 4.8 yıl izlenmiştir. • Yıllık EKG çekilerek AF sıklığının saptanması çalışmanın eksik yönü olmuştur.

24. Kalp yetersizliği ile AF sıklığı oldukça fazladır. • Val-heFT çalışmasında; • Kalp yetersizliği olan ve optimal tedavi alan (ACEi ve beta bloker) hastalar ile valsartan kullanan hastalar 23 ay takip edilmiştir. • Valsartan grubunda AF gelişimi %37 oranında azalmış. • Bu çalışmanın eksik tarafı, randomizasyon esnasında AF hikayesi dikkate alınmamıştır. Atriyal fibrilasyon varlığı yan etki bildirimi ile saptanmıştır.

25. Charm çalışmasında; • Kalp yetersizliği olan hastalarda, 37 aylık takipte kandesartan’ın plaseboya göre AF gelişimini anlamlı olarak azalttığı tespit edilmiştir. • Sinüs ritmine döndürüldükten sonra tedavisine amiodarona ilaveten ACEi ve ARB eklenen hastalarda nüksün daha az olduğu bildirilmiştir.

26. Anjiotensin Reseptör Blokerlerinin Atriyal Fibrilasyonu Önleyici Mekanizmaları • Hipertansiyona bağlı yeniden şekillenmenin en önemli 2 parametresi, sol atriyal dilatasyon ve sol ventrikül hipertrofisidir. • Artan anjiotensin II, kollajen sentezini uyararak, birikimine neden olur. Bu olay myokardın katılığını arttırarak, elektriksel aktiviteyi değiştirir. • Anjiotensin II ayrıca fibrogenik sitokinlerin ve TGF betanın da üretimini düzenler.

27. Hipertansiyonun ARB’ler ile tedavisi; • Sol ventrikül end-diyastolik basıncı azaltarak, atriyal gerilme ve dilatasyonu önlerler. • Ayrıca ARB’ler kollajen tip I sentezini inhibe ederek, fibrozisi geriletirler.

28. Mevcut çalışmaların eksik yönlerinin düzeltilerek, transtelefonik yöntemler kullanılarak planlanması, RAS blokajı ve AF arasındaki ilişkiyi daha net ortaya koyacaktır.

29. ATRİYAL FİBRİLASYONUN TEDAVİSİ • 3 temel yaklaşım • Hız kontrolü • Ritim kontrolü • Antikoagülan tedavi

30. Klinisyenler şimdiye kadar çoğunlukla sinüs ritminin sürdürülmesini tercih etmişlerdir. • Gerçekten de AF’ nin ortadan kaldırılması ile, semptomlar azalmakta ve fonksiyonel kapasite artmakta, • Ayrıca inme ve ölüm riskini azaltarak, antikoagülasyondan doğan risk önlenmekte.

31. Hız kontrol yaklaşımının en önemli avantajı ise, antiaritmik ilaç kullanımının önlenmesi ile yan etki ve proaritminin ortadan kaldırılmasıdır.

32. Hangi hastaya hız kontrolü, hangi hastaya ritim kontrolü?

33. Hipertansiyonu veya kalp hastalığı olan, yaşlı, hafif semptomatik persistan AF lu hastalarda, hız kontrolü yapmak daha uygundur. • Genç, paroksismal ve semptomatik “lone” AF’ si olanlarda, ritim kontrolü yapmak daha uygundur.

34. Ritim-Hız Kontrolü • Hız kontrol ile ritim kontrol stratejisinin karşılaştırıldığı 5 prospektif, randomize çalışma vardır. • Paroksismal atriyal fibrilasyon 2 (PAF 2 ) • Atriyal fibrilasyon tedavi stratejileri (STAF) • Atriyal fibrilasyonda farmakolojik tedavi (PIAF) • Persistan atriyal fibrilasyonda hız kontrolüne karşı elektriksel kardiyoversiyon (RACE) • Atriyal fibrilasyonda ritim tedavisi izleme araştırması (AFFIRM)

35. PAF 2 141 hasta • STAF 200 hasta • PIAF 252 hasta • RACE 522 hasta • AFFIRM 4006 hasta ile yapılmıştır

36. Hem AFFIRM hem de RACE çalışmasında ritim kontrol stratejisinin açık bir yararı olduğu gösterilememiştir. • Bu bilgi, yerleşmiş bir uygulama olan sinüs ritmini sürdürme gayretini sarsmıştır.

37. Ölüm • Beş çalışma birleştirildiğinde toplam 723 ölüm görülmüştür. • AFFIRM çalışmasında (hastalar ortalama 3.5 yıl izlenmişler) saptanan 666 ölümün; • 356’sı ritim kontrol grubunda, • 310’u hız kontrol grubundadır.

38. Kardiyovasküler nedenli ölümler incelendiğinde:, • RACE çalışmasında her iki grupta 18 olmak üzere toplam 36 ölüm görülmüştür. • AFFIRM çalışmasında hız kontrol grubunda 130, ritim kontrol grubunda 129 ölüm görülmüştür. • “Torsade de pointes” 5 yıl sonunda hastaların %0.6’ sında görülmüştür.

39. 30 25 Ritim Hız 20 15 Mortalite (%) 10 p = 0.058 5 0 3 2 5 0 1 4 Yıl Atrial Fibrillation: Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Primer son nokta - Total Mortalite Ritim: 2033 1932 1807 1316 780 255 Hız: 2027 1925 1825 1328 774 236 AFFIRM Investigators N Engl J Med 347:1825-33, 2002

40. Sinüs ritmini devam ettirmede ki başarıya bakarsak; • 5 yıl sonunda ritm grubunda, Amiodaron alan hastaların %62’ si Klas I antiaritmik alanların %23’ ü Sotalol verilenlerin %38’i sinüs ritminde bulunmuştur. • Hız kontrol grubunda bu oran %34.6

41. İnme için hız-ritim kontrolünün karşılaştırılması: • Hız kontrol grubuna devamlı, • Ritim kontrol grubuna da 1 ay (tercihen 12 hafta) süre ile varfarin verildi. • İnme oranı her iki grupta yıl başına %1.1-1.2 arasında • INR’ si subterapötik düzeyde olan hastalarda inme sık.

42. Yaşam kalitesi ve fonksiyonel durum: • Her iki grupta da zaman içerisinde bir miktar düzelme olmakla birlikte; • Fonksiyonel kapasite bakımından hız kontrolü ile ritim kontrolü arasında fark saptanmamıştır.

43. Ekonomik Analiz • RACE ve AFFIRM maliyet analizlerinde, • Hız kontrol stratejisinin maliyetinin daha düşük olduğu bulunmuştur. • Hastane yatışları, ritim kontrol grubu için maliyeti arttırmıştır. • Hız kontrol grubunda maliyet, hasta başı 7386 €, • Ritim kontrol grubunda 8284 €.

44. Tedavi Stratejisine Göre Sonuç • Mortalite Tüm nedenlere bağlı ölüm ------Fark yok Kardiyovasküler mortalite ------Fark yok KV olmayan mortalite ------ Ritim kontrol grubunda daha fazla • İnme ------ Fark yok • Yaşam kalitesi ve FK ------ Büyük fark yok • Ekonomik analiz ------ Ritim kontrolü daha maliyetli ve maliyet etkinliği düşük

45. Çalışmaların tartışmalı yönleri; • Bu çalışmalar yaşlı, fazla semptomu olmayan, uzun süreli AF’ si olan hastalarda yapılmıştır. • Genç, semptomatik, paroksismal AF’ si olan hastalarda hız kontrolü önermek gerçekçi olmayabilir. • Ritim kontrolü yapılan grupta, sessiz AF atakları gözden kaçıyor olabilir. Antikoagülan tedavinin kesilmesi ne kadar uygun? Uzun süreli antikoagülan verilmeli. • Ritim kontrolü yapılan grupta nüksler fazla. Daha etkin anti-aritmikler bulunmalı ve kullanılmalı.

46. Her hastayı sinüs ritmine çevirmek için uğraşalım mı?

47. İlk atak • Semptomatik atak • Uzun süre sinüste kalabilecek hasta • Reversibl nedenlere bağlı AF • Genç hasta • Normal sol atriyumu olan hasta • Kısa süreli AF

48. Sonuç olarak kabul edilen görüşe göre; • Paroksismal ve persistan atriyal fibrilasyonlu hastalarda sinüs ritminin sağlanması ve sürdürülmesi ana hedef iken, • Permanent atriyal fibrilasyonun tedavisi, hız kontrolü ve uzun süreli antikoagülan tedaviden ibarettir.

49. Farmakolojik Kardiyoversiyon • Senkop • HipotansiyonAcil kardiyoversiyon • Akut kalp yetersizliği • İskemik göğüs ağrısı • Kardiyoversiyonda tromboemboli riski yönünden, farmakolojik ve elektriksel yöntemler arasında herhangi bir farklılık bulunmamaktadır.

50. Farmakolojik kardiyoversiyonun başarısı elektriksel kardiyoversiyona göre daha düşüktür. • Proaritmi riski, farmakolojik kardiyoversiyonun en korkulan yanıdır. • Genellikle hastanede yapılması önerilmektedir.