ניתוחים פרטיים

1. ניתוחים פרטיים דצמ' 2012

2. מהות הביטוח • רובד מורחב א': ביטוח רפואי לניתוחים פרטיים במסלול משלים שב"ן ולשירותים אמבולטוריים • רובד מורחב ב' : ביטוח רפואי לטכנולוגיות רפואיות מתקדמות הכולל טיפולים מחליפי ניתוח במסלול משלים שב"ן,כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות וכיסוי לשירותים רפואיים ייחודים

3. אופן ההצטרפות: "מבוטחים קיימים" – מגן בריאות+תוספת ראשונה ו/או רפואה פרטית - צירוף אוטומטי ללא חיתום וללא תקופת אכשרה. "מבוטחים חדשים" – מי שהצטרף למגן בריאות עד יוני +הצטרפות תוך 120 יום ללא חיתום וללא תקופת אכשרה,אך עם "סייג בשל מצב רפואי קודם"". -קיבוץ שאינו מבוטח במגן בריאות ויש לו ניתוחים פרטיים בחברה אחרת – הצטרפות עם חיתום קיים וללא תקופת אכשרה קיבוץ שאינו עונה על אף תנאי – (אין לו מגן בריאות ואין לו ניתוחים פרטיים) הצהרות בריאות ותקופת אכשרה.

4. הגדרת מבוטח : חבר/ה,בן או בת זוג של חבר/ה,וכן אלמן של חבר/ה,מועמדים לחברות ותושבים במקום ו/או ילדיהם ו/או ילדי הילדים או הורים,אף שאינם מתגוררים בקיבוץ.

5. אופן ההצטרפות • תינוק שנולד במהלך תקופת הביטוח יהיה מבוטח החל ממועד הולדתו, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום או בתקופת אכשרה, ובלבד שהבקשה לצירופו נעשתה בתוך 90 יום ממועד הלידה וששולמה פרמיה בגינו ושני הוריו (במקרה של משפחה חד הורית - הורה יחיד- בין אם מבחירה ובין אם אלמן או גרוש) מבוטחים בהסכם זה.

6. מבוטח שיבקש להצטרף לכיסויים אלו באופן פרטני ושלא באמצעות הקיבוץ כמפורט, יוכל לעשות זאת באמצעות מילוי טופס הצהרת בריאות ובכפוף לתוספת 25% לפרמיה. • הפסיק המבוטח להיות מבוטח במסגרת הסכם זה מסיבה כלשהי, יוכל להצטרף לאחת מתוכניות ביטוח הבריאות הפרטיות הקיימות אצל המבטח באותה העת, בתנאים ובתעריפים שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל המבטח ובהנחה בשיעור של 30% מתעריפי פוליסות הבריאות הפרטיות ל- 5 שנים. • המבוטח יהיה זכאי לעבור לפוליסה הפרטית, כמפורט לעיל, בתנאי כי יודיע למבטח בכתב על רצונו להמשיך בפוליסת הפרט תוך 90 יום מיום פרישתו מהסכם זה.

7. התאמת דמי ביטוח • התאמת דמי הביטוח החודשיים • התאמת דמי הביטוח (פרמיה) תיעשה כל שנתיים, ב- 1 לחודש ינואר על סמך החישוב כדלקמן: • כ"הכנסות" – יחושבו סה"כ 70% מדמי הביטוח ששולמו בפועל במהלך השנתיים ע"י כל המבוטחים בתכנית לפי העניין. • כ"הוצאות" – יחושבו כל התביעות ששולמו בפועל כולל תביעות תלויות ותביעות IBNR (תביעות שאירעו אך עדיין לא הוגשו) של כל המבוטחים והקיבוצים בתכנית. • אם יחס ההוצאות להכנסות יהיה גבוה מ - 1, תעודכן טבלת הפרמיות ע"י המכפלה ביחס, והפרמיה לכל מבוטח תקבע לתקופה העוקבת בהתאם לפרמיה המעודכנת, ובתנאי שגובה הפרמיה הכוללת (סך הפרמיה הנדרשת) לתשלום בגין כל המבוטחים, כפי שהיו במועד עריכת החישוב כאמור לעיל, לא יעלה בשיעור של יותר מ-25% מהפרמיה ששולמה בתקופת החישוב הקודמת

8. קרן לתשלום תביעות לפנים משורת הדין • נציג התנועה הקיבוצית המלווה את הפוליסה יהיה ראשי להורות למבטח לשלם תביעות שזכאותן שנויה במחלוקת בין המבטח למבוטח אך זכאותן אושרה על ידי וועדת הבריאות של התנועה הקיבוצית (להלן: תשלום תביעה לפנים משורת הדין). המבטח ישלם תביעות לפנים משורת הדין עד היקף שלא יעלה על 5% מהפרמיה השנתית הכוללת המשולמת על ידי בעל הפוליסה למבטח.

9. חריגים כלליים • המבטח לא יהא אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח על פי אחד או יותר מפרקי הפוליסה, אם מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה של הסייג המפורט להלן ו/או מקרה הביטוח נובע מ: • מקרה הביטוח אירע לפני הצטרפותו של המבוטח לביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת האכשרה כמוגדר בסעיף 16 להלן. • הצורך בהפעלת הכיסויים בביטוח זה עקב שירותו של המבוטח בצבא או במשטרה, ורק אם המבוטח זכאי לפיצוי ו/או לשיפוי ו/או לטיפול מגורם ממשלתי, גם אם המבוטח ויתר על זכות זו. • פגיעה כתוצאה ממלחמה, רק אם זכאי המבוטח לפיצוי מגורם ממשלתי, גם אם ויתר על זכותו. • השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה מלחמתית, צבאית, משטרתית, מהפיכה, מרד, הפרעות, מהומות, מעשה חבלה, או כל פעולה בלתי חוקית.

10. המשך חריגים • אלכוהוליזם למעט שימוש באלכוהול על פי מקובלות חברתית. • שימוש בסמים, שימוש בתרופות נרקוטיות ו/או אנטי פסיכוטיות ו/או אנטי דיכאוניות על ידי המבוטח (למעט אם השימוש נעשה על פי המלצת רופא). • פעילות ספורטיבית בה משתתף המבוטח באופן מקצועי ומקבל תשלום בגינה. • תסמונת הכשל החיסוני הנרכש AIDS (איידס) ו/או מחלה או תסמונת שהיא מוטציה או וריאציה שלה ובלבד שהיו קיימים אצל המבוטח נוגדנים למחלה לפני מועד תחילת ביטוח זה או מגן בריאות לקיבוץ. • חשיפה כלשהי לקרינה גרעינית הנגרמת כתוצאה ממיזוג או היתוך גרעיניים. • ניסיון התאבדות ו/או חבלה עצמית ובלבד שאינם קשורים בניסיון להציל חיי אדם. • הריון ולידה, לרבות דיכאון אחרי לידה, למעט לידה בניתוח קיסרי והפסקת הריון מסיבות רפואיות • טיפול ו/או תרופות הקשורים ברפואה אלטרנטיבית, לרבות הומיאופתיה דיקור סיני, ויטמינים ו/או חיסונים למעט טיפולים משלימים שניתנו בהתאם להוראה רפואית. • שימוש בתוספי מזון, למעט האמור בפרק ב' להסכם זה.

11. ניתוחים ו/או טיפולים ו/או תרופות לצרכים קוסמטיים ו/או אסתטיים. ניתוחים קוסמטיים, או אסתטיים, ניתוחים הקשורים בפוריות ו/או עקרות ו/או אין אונות. על אף האמור לעיל, ניתוח להרמת עפעפיים, במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע מהפרעה בשדה הראיה של המבוטח. ניתוח להקטנת חזה במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע מבעיות אורטופדיות ו/או מחלות עור זיהומיות הנובעות מגודל השד/ים, ניתוח לשחזור שד לאחר כריתה לרבות שיחזור באמצעות שרירי הבטן, ניתוח לקיצור קיבה או ניתוח אחר לצורך הרזיה ובלבד שלמבוטח יחס BMI גבוה מ 36 והוא סובל מסכרת או יתר לחץ דם או יחס BMI גבוה מ 40 ללא גורמי סיכון, ניתוח אסטטי לתיקון צלקות לאחר כוויות, תאונות ניתוחים או שברים כמו גם ניתוח לתיקון חיך שסוע, וניתוח לתיקון הדרוצלה או וריקוצלה וניתוח לכריתת מיומה רחמית, ניתוח לכריתת שחלות ו/או שדיים ו/או אברי רביה נשיים כטיפול מונע במקרה של סיכון מוגבר על רקע גנטי, טיפול בקומה נמוכה אצל ילד/ה אם תחזית הגבוה היא מתחת ל 160 ס"ח בזכר ו 150 ס"מ בנקבה. לא יכללו במסגרת החריגים לפוליסה זו.

12. ניתוחים ו/או טיפולים ו/או תרופות הקשורים בשיניים או בחניכיים ו/או טיפול שיניים. • ניתוחים ו/או טיפולים ו/או תרופה ניסיוניים המחייבים אישור של וועדת הלסינקי. • בדיקות שגרה ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה, רנטגן, הקרנות, טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים, זריקה, הזלפות, למעט שירותים המכוסים בפרקי הפוליסה השונים. הזרקה תוך עינית של אווסטין ותרופות דומות הניתנות בהזרקה תוך עינית לא תיכלל במסגרת החריגים בפוליסה זו. • המבטח ו/או בעל הפוליסה אינם אחראיים לטיב השירותים הרפואיים ו/או האחרים הניתנים למבוטח במסגרת ביטוח זה. המבטח ו/או בעל הפוליסה אינם אחראיים לכל נזק שיגרם למבוטח ו/או לכל אדם זולתו עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו על ידי המבטח לנותני שירותים רפואיים ו/או אחרים ו/או ע"י מעשה או מחדל של הנ"ל.

13. תקופת אכשרה • בכפוף לאמור בסעיף 2.2 המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח אשר ארע במהלך 90 הימים הראשונים מתאריך הכניסה לביטוח של כל מבוטח. • בכפוף לאמור בסעיף 2.2 המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל מקרה ביטוח הקשור לשיניים וחניכים, להריון, בדיקות הריון, הפסקת הריון ולידה ואשפוז כתוצאה מהריון במהלך 180 הימים הראשונים מתאריך הכניסה לביטוח של כל מבוטח.

14. נוהל תביעה • בקרות מקרה הביטוח ו/או בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח יודיע על כך למבטח ויקבל את אישורו בכתב לביצוע הניתוח או הטיפול המיוחד בחו"ל או את יתר השירותים המזכים שבהסכם זה תוך זמן סביר ובהתחשב במצבו הרפואי של המבוטח ובדחיפות הבעיה הרפואית. • קבלת אישור המבטח מראש כאמור הינה תנאי מהותי לאחריות המבטח על פי הסכם ביטוח זה. • אם בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי, ידון המבטח בתביעה לאחר הניתוח ו/או הטיפול הרפואי הדחוף ויאשר אותה אם היא עומדת בהוראות הסכם זה בתנאי שהתקבל אישור רפואי להיות הניתוח ניתוח חירום או הטיפול הרפואי טיפול חירום דחוף, ובתנאי שהדבר הובא לידיעת המבטח תוך זמן סביר העולה ממצבו של המבוטח, ולא יותר מ 45 יום ממועד ביצוע הניתוח ו/או קבלת הטיפול הרפואי. • המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור על סודיות רפואית .

15. מבוטח שיצא לחו"ל לתקופה עולה על 90 יום • מבוטחים שיצאו לחו"ל לתקופה העולה על 90 יום, יהיו זכאים לבחור באחת משתי החלופות שלהלן: • חלופה א' – שמירה על ברות ביטוח (אין כיסוי + 50% פרמיה באמצעי גביה אישי) • חלופה ב' – להמשיך ןלהיות מבוטח (יש כיסוי + 100% פרמיה)

18. שירותיים ייחודים רפואיים: • מוקד מידע טלפוני • מוקד מידע טלפוני , 24 שעות ביממה, ללא כל תשלום השתתפות עצמית, באמצעות רופאים מומחים בתחומים: רפואת ילדים, רפואת נשים, רפואת משפחה, רפואה גריאטרית, דיאטה ותזונה. • שירות ביקור רופא לילי • הזמנת רופא לבית המבוטח, בין השעות 20:00 ועד 07:00 ביום המחרת וכן, בשבתות ובחגים (למעט יום כיפור) בעבור תשלום השתתפות עצמית בסך 25 ₪ למבוטח לביקור. • טיפולי שיניים חירום • טיפולי שיניים חירום, יינתנו למבוטח ללא כל תשלום וללא השתתפות עצמית, 24 שעות ביממה, באמצעות מרפאות השיניים שבהסדר. השירות יכלול, על-פי הצורך, סתימה זמנית, טיפול בדלקת חריפה, ניקוז מורסה, טיפול בדחיסת מזון בחניכיים, טיפול לעצירת דימום לאחר עקירה או פעולה כירורגית, טיפול בפצעי לחץ כתוצאה מתותבת וטיפול חירום בכאב. • שירות סיוע וייעוץ פסיכולוגי • ייעוץ פסיכולוגי, אשר יתבצע באמצעות פגישות אישיות פנים אל פנים, עם פסיכולוגים שבהסדר, בעבור תשלום השתתפות עצמית כמפורט להלן: • 4.1 פגישה ראשונה עם פסיכולוג שבהסדר – תשלום השתתפות עצמית בסך 80 ₪. • 4.2 לכל פגישה נוספת ועד 11 פגישות – תשלום השתתפות עצמית בסך 100 ₪ לפגישה.

19. פרמיות: • רובד א' – • ביטוח רפואי לניתוחים ושירותים אמבולטוריים – • מבוגר – 47 ₪ • ילד - 9 ₪ • רובד ב' – • כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח וכיסוי לטכנולוגיות מתקדמות – • מבוגר – 10 ₪ • ילד – 3 ₪

20. השוואה בין ביטוחי בריאות