د.محمــــد نضــــال عبيـــدو

1. د.محمــــد نضــــال عبيـــدو جراحة عامة – جامعة حلب

2. Were do we stand ? Single incision lap. Chole.

3. الجـــراحـــــة التنظيـريــة التي بدأت أواخر الثمانينات هـي بالنتيجــة طـريقــــــــة مــن طــــــــرق الـدخـــول (Approach ) والتــي تسلسلت : الجرح الكبير جراح كبير الجرح الصغير الجراحــة التنظيــــرية جــراحـــة المـدخـــــل الـواحــــد الدخـــول من الفتحات الطبيعي N.O.T.E.S

4. أهــم عــوامــل هذا التطـــــور هــي : • تــــراكـم الخبـــرة الجـراحيــــة المكـونــــة مـــــن المـوهبـــة والمهـارة اليدوية وتـواتــر التـدريـــب . • التطـــور الهـائـل بالأجهـــزة والأدوات الجـراحيـــة مــن منــاظيــــــر و ســــتابلــرات و الليغـاشــــــور وغيـرهـــا

5. جراحــة المدخـل الواحــد

6. What to call it ? • SILS – Single Incision Laparoscopic Surgery • SSA – Single Site Access • SPA – Single Port Access • SAS – Single Access Site • SPL – Single Port Laparoscopy • LESS – Laparo Endoscopic Single Site Surgery • TUES – Trans Umbilical Endoscopic Surgery • E-NOTES – Embryonic - NOTES

7. SILS has been described since the late 1990s, beginning with appendectomy and cholecystectomy.[24,29] Since then, the technique has been applied to multiple surgical procedures 24.    Podolsky ER, Rottman SJ, Poblete H, King SA, Curcillo PG. Single Port Access (SPA) Cholecystectomy: A completely transumbilical approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Mar 4. In press. 29.    Pelosi MA, Pelosi MA, 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy), J Reprod Med. 1992;37:588–594.

8. Procedures performed • • Adrenalectomy • • Appendectomy • • Cholecystectomy • • Gastrectomy • • Gastrostomy • • Intestinal stoma • • Hemicolectomy (right) • • Nephrectomy (partialand donor) • • Prostatectomy • • Pyeloplasty • • Splenectomy • • Varicelectomy Chamberlain et al. J Gastrointest Surg 2009.

9. What are the Objectives/AllegedBenefits of this Technique? • • Improved cosmesis • • Less postoperative pain • • Fewer complications from incisions • • Improved cost effectiveness • • Improved patient safety MARC BESSLER , Jenny Choi. Emerging Technologies—Single-Incision Laparoscopic Surgery: How and Why? Bariatric Times , April 2009

10. الفـــوائــد المحتمـــلة للجراح • رفــع ســـوية المهــــارة اليـــدويـــــة . • امتــــــلاك البـدائــــل التكنيـكيــــــــــة . • مــواكبة التطور المتسارع بالتقنيات الحديثة والقدرة على تقيــــيم هــذه التقنيــات ونقــــدها او تأييـــــدها أو تعديلها.

11. القــــــرار بالتحـويــــل مــــن المـدخـــــل الـواحــــد إلـى المــداخـــل التقـليــديـة أو مـن الجـراحــــة التنظيـريــــة إلى الجراحــة التقـليـديــة يعبـــر عـن حكمـــة جـراحيــة وليـس نـــــوع مـن الفشــــــل .

12. المساوئ المحتملة • ارتفــاع مضـاعفــــــات الجـــــــرح . • زيــادة فـي زمـــن العمــــــل الجـــراحــــي . • ارتـفـــاع كبيـــر بالتكلفـــة الماديــــــــــــة .

13. المـوازنــة بيــن فوائـــد ومشـــاكل الجـراحــــة التنظيـريــــــة التقليــديــــة مقارنـــــة بجـراحــــــة المـدخـــل الواحـــد هــي مســــــــألة نظـريـــة وتعتمــد علـى الخبـــــرة بالطـريقتيـــن . • الحالـــة المثـاليـــة أن تتقــن أكثـــر مـــن طـريقـــة وتختــــــار لكل مـريـض الطـريقـــة المناســـبـة. • لا تزال جراحـــة المـدخــل الواحــد قيــــد التقييــم نظـراً لعـــدم وجـود دراســات ســريــرية كافيــة ، لـذا فـإنّ تـواتـــر إجـــراء هـذه الجـراحــة سـيخـدم في تقـديـم المـادة الأوليــة لمثـل هــذه الدراســــات.

14. Single Incision Lap. Chole. اســتئصـال المـرارة بالمنظـار بمدخـل واحــد

15. يجب اختيـار المـريض المنـاسـب خـاصة فـي بـدايــة التـدريــب عـلـــى المدخــــل الـواحـــــــد . • BMI اقــل مــن 30 • لا يـوجـــد جـراحـــة ســـابقـــة عـلـى البطــــن. • لا يــوجـــــد التهـــاب مـــرارة حــاد حـاليـــــــا. • لا يــوجــــــــد أمـراض مـرافـقـــــــــــــــــــــــة .

16. طـــرق الــدخــــــول والأدوات

17. استئصال المرارة بمدخلين • طــريـقــــة يمكـــن اســتخــدامهـــــا كمـرحـلـــة قبـل مرحـلـــة العمــــل بمـدخــــــل واحــــــــد. • أســـــــــــــــهل • لا تحتــاج لمعـــدات خاصـــــة. • زمــن العمــــل الجـــراحــــــي قـــريب مـن زمــن الجـراحـــة. التنظيــــــريـــة التقــليــديــــــــــــة . • تمتــلك فـوائـــــــد المـدخــــــــــــل الـواحــــــــــــــد كـامـلـــة.

18. تقييـــم مبـدئـــي • تقريـر عن 16 حالـة استئصـال مـرارة أجريتهـا بمدخـل واحـد لا يرقـى لدرجـــة الدراســــة ولكــن يعطـي انطبـاع أولــي • متوسـط الأعمـار 36 سنـة – جميعهـم انــاث – BMI = 25 • لا يوجــد التهـاب مـرارة حـــاد – لايـوجــد جـراحـــات سـابقـــــــــــــة. • ثـلاث حـالات احتـاجــــت مـدخــــل إضـافي واحــدة لـوجـــود كيســـــة. مبيـض مـرافقــــة واثنتـان لصعـوبــة تشــــريحيـــة. • لـم استخـــدم أدوات خـاصـــة. • الـدخـــول بتروكارين 11ملـم – عـدســة زاويـة 30 – تبعيـد المرارة وتحكـم بهـارتمـان بقطــب عبـر جـدار البــــطن.

19. مقارنة بالجراحة التنظيرية التقليدية • النتيجـة التجميـليـة كانـت الفائـدة الأهـم للمـريــض وكـان الشـــــعور بالــدهشــــة لا يمكــن إخفــــاءه. • زمــن العمـل الجـراحـــي تـراوح بيـــن 90 – 35 دقيقــــــــــــــــــة. • الألــم واسـتعمــال المسـكنات لـم أجـد فــرق بالســاعـات الأولـى بـعد الجـراحـــة و كــــان أفضـل بعــد ذلك. • مضـاعفــــات الجــرح لـم أجــــد فـرق على المــدى القـــــريـــــــــب. • تم وضــع مفجر مـن الســــرة فــي أربـع حــــالات . • لم يكــــن هنـــاك حــوادث نزفيـــة أو رضيـــــــة . • التكــلفـــــــــة المـاديـــة متشــــابهــــــة. • نحـــن بحـاجــــة لمـزيـــد مـن الوقـــت لتأكــيد أو تعديل هذه النتائج.

20. conclusion • بالرغـم مـن أن مبــادئ جراحــة المدخل الواحــد تبـدو مشــابهـة لمبـادئ الجـراحـة التنظيريــة التقليديــة إلا أنـه في الواقــع هنالك العـديـد مـن قـواعـــد الجـراحــة التنظيـريـة التي لابـد مـن خـرقها عنـد إجـراء جـراحــة المـدخــل الـواحـــد . • الانتقـال لجراحـة المدخـل الواحــد بحاجـة لتـدريـب جيــد وأدوات مناسبــة لتجنـب ارتفـــاع نسـبـة المضـاعفــات ممـا قــد يســــيء لتقييـم هـــذه الجـراحـــــة. • الطمــــوح فـي الـوصـــول لجــراحــــة بـدون نــدب وبـدون ألــم و بأقـــل امـراضيـــة ممكنــــة (NOTES) قـد يتطـلـــب المـــــرور بمــرحـلـــــة المــدخــل الـواحــــد.

28. Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) Versus Laparoscopic Cholecystectomy • Purpose : Prospective randomized trial of single incision versus standard 3-4 port laparoscopic cholecystectomy. Hypothesis is that the operative time will be longer with single incision.

29. Investigators • Principal Investigator: NedalObaido, MD.MouradNiazi MD.

30. Further study details : • Primary Outcome Measures: Operative Time [ Time Frame: 1 day ]. • Secondary Outcome Measures: Operative complications [ Time Frame: 2 weeks ] length of hospitalization [ Time Frame: 1 week ] doses of analgesics [ Time Frame: 1 week ] hospital/operation charges [ Time Frame: 1 week ] surgeon perception of difficulty [ Time Frame: 1 day ] cosmetic scores [ Time Frame: 6 months ]

31. Estimated Enrollment: 50. • Study Start Date: MARCH 2010. • Estimated Study Completion Date: AUGUST 2011. • Estimated Primary Completion Date: MARCH 2011 (Final data collection date for primary outcome measure)

32. شكراً لإصغائكم