TRAVAIL EN COORDINATION DU SSIAD AVEC LES ACTEURS DES SECTEURS SANITAIRES ET SOCIAUX

1. TRAVAIL EN COORDINATION DU SSIAD AVEC LES ACTEURS DES SECTEURS SANITAIRES ET SOCIAUX

2. MISSIONS DU SSIAD • Prévenir ou différer l’entrée à l’hôpital ou dans un établissement d’hébergement, • Raccourcir, lorsque cela est possible, les séjours hospitaliers, • Maintenir l'autonomie des personnes en situation de dépendance ayant fait le choix de resterà leur domicile.

3. SITUATIONS DE SOINS Situation n°1 Mme L.., 68 ans vit maritalement avec Mr V.. qui est analphabète. Mme L.. pèse environ 75 kilos. Ils ont 3 enfants dont une fille qui habite à proximité de leur domicile mais qui ne souhaite pas s’occuper de ses parents. Actuellement Mme L… est hospitalisée en SSR, une sortie à domicile est envisagée.

4. Mme L… veut absolument rentrer chez elle dit : « que son mari pourra s’occuper d’elle comme il le faisait auparavant. » De plus, elle veut revoir son petit fils de 8 ans qui lui manque beaucoup. (fils de son fils qui vit chez les grands parents la semaine)

5. Histoire de la maladie : Mme L… est hospitalisée depuis 3 mois suite à coma diabétique, elle présente également une polyarthrite rhumatoïde déformante l’empêchant de tenir sur ses jambes (membres flasques) et à les doigts des mains complètement rétractés ce qui l’empêche de manger seule et d’effectuer l’ensemble des actes de la vie quotidienne.

6. Environnement : Mme L vit dans une maison individuelle, pour accéder au logement il y a quelques marches. Mme L et Mr V ont déménagé depuis 2 mois ils n’ont actuellement pas le téléphone. Mr V ne conduit pas, il effectue toutes les tâches au domicile (ménage, repas, aide sa femme pour les transferts…)

7. Démarches réalisées par l’assistante sociale au cours de l’hospitalisation de Mme L… : • Dossier APA réalisé pour une prise en charge par une association d’aide à domicile, • Souscription à une mutuelle santé car Mme L…n’en possédait pas, • Négociation avec la fille de Mme L… pour avoir l’ensemble des formulaires administratifs.

8. Réunion de synthèse réalisé dans le service de SSR en présence de : • l’assistante sociale du service • l’infirmière coordinatrice du SSIAD • la responsable d’une association d’aide ménagère • Mme L….

9. Conclusions : Mme L… est évalué en GIR 2, refuse actuelle- ment catégoriquement le lit médicalisé Il est décidé un retour à domicile avec : • Passage du SSIAD 2 fois par jour tous les jours, • Aide ménagère tous les jours 1/2h matin et soir pour une aide à la préparation des repas car Mme L ne suivait pas correctement son régime. • Passage de l’IDE libérale pour surveillance glycémie capillaire et injection d’insuline tous les matins.

10. SSIAD Médecins libéraux Centre Hospitalier Famille de l’usager (médecins, cadre de santé , IDE (représentant ou assistante sociale..) tuteur) IDE libéraux Pédicures Kiné Entreprise de matériel médical Assistante sociale Du conseil général L’USAGER

11. SITUATION N°2 Mme C… 51 ans, vit chez un ami dans une maison individuelle, ce dernier travaillant en grand déplacement n’est présent que tous les 15 jours à son domicile. Sa famille vit dans la Somme sa mère et ses frères et sœurs au nombre de 8.

12. Mme C… ne travaille pas, elle perçoit l’allocation handicapée et la prestation compensatrice handicapée. A une mutuelle (ayant droit de son ami). Vu son handicap, reste toute la journée dans sa chambre en présence de son chat. A un fauteuil garde robe à proximité de son lit.

13. Histoire de la maladie : Mme C.. a eu un AVC en 2005 ayant entraîné une hémiplégie gauche. Facteurs de risque : - HTA, - Hypercholestérolémie, - Tabagisme (actuellement fume toujours 2 paquets par jour)

14. Intervention du SSIAD : Le service de soins intervient depuis 2005 suite à l’AVC de Mme C… 3 fois par semaine le lundi, mercredi, vendredi. Une prise en charge tous les jours serait nécessaire mais Mme C… ne le souhaite pas. Il n’y a pas d’autres prestataires qui interviennent, seule une amie de Mme C… vient pour le ménage, les courses, la préparation des repas et la préparation de son semainier.

15. Le 04/07/2011 Appel de Mme C… se plaint de ne pas avoir mangé ce week end, n’a plus de médicaments. Visite chez Mme C.., s’est disputé avec son amie du coup cette dernière ne lui a pas préparé son repas, ni son semainier et ne vient donc plus la voir.

16. L’ENSEMBLE DES PARTENAIRES SANITAIRES ET SOCIAUX

17. SSIAD Médecins libéraux Centres Hospitaliers Famille de l’usager (médecins, cadre de santé (représentant ou assistante sociale..) tuteur) IDE libéraux Pédicures Kiné Entreprise de matériel médical Assistante sociale Association d’aide à Du conseil domicile Général (ergothérapeute) MDPH HAD EMSP CMP Assistante sociale De secteur EHPAD L’USAGER

18. LES OUTILS DE COLLABORATION • Réunion de coordination gérontologique, • Réunion de synthèse avant admission avec les différents partenaires • Contacts téléphoniques, mails • Déplacement au domicile • Support de transmissions écrites(dossier de soins) pour les différents partenaires intervenant au domicile.

19. MERCI DE VOTRE ATTENTION