心理療法概論

1. 心理療法概論 ＃62014/5/26 精神分析・力動的心理療法 担当：岩佐和典

2. 今日のメニュー １．前回の質問 ２．精神分析・力動的心理療法 ３．今日のまとめ

3. 前回のまとめ ・フロイトは夢分析と症状解釈を重視した ・精神分析の主な分派として，ユング，アドラー，新フロ 　イト派，自我心理学，対象関係論，自己心理学がある ・力動的心理療法は精神分析の方法と考えを援用している ・防衛解釈→症状解釈・転移解釈・抵抗解釈：徹底操作 ・精神分析的な言葉による介入：支持-表出スペクトラム ・主な防衛機制として，抑圧，投影，合理化，反動形成， 退行などがある。 ・過去の対人関係が治療者との間で反復される現象を転移 や逆転移と呼び，対象関係の反映と考える。 ・治療抵抗には変化への両価的感情が影響しやすい

4. 力動的心理療法の言語的な介入手段 ☆言語的な介入手段を「表出－支持スペクトラム」で捉える ・表出：無意識を意識化して，症状を積極的に治療する ・支持：無意識を意識化せず，現実適応をサポートする 　　→現代的な精神分析では，支持も重視されている ☆表出的な方法は侵襲的であり，心の安定を崩しかねない →患者の病理が重い場合は，支持的な介入を試みる 表出　　　　　　　　　　　　　　支持 解釈 直面化 明確化 詳述の 奨励 共感の 明示 忠告と 賞賛 是認

5. 力動的心理療法の方法：解釈 ☆患者がまだ意識してない事柄を解釈して伝える ・防衛解釈：その人が陥りがちな防衛機制を扱う →非機能的なパターンを解釈し，徹底操作する。 …徹底操作：何度でも指摘する。やりぬく。 ・症状解釈：防衛解釈後，症状の意味を解釈する →症状が生まれた経緯や，症状が果たす役割等 ・転移解釈：面接で再現される対象関係を解釈 ・抵抗解釈：治療の進展と共に生じる抵抗を解釈 ・患者が「情緒的洞察」できるよう助ける。 →患者が意識化しかけているタイミングで解釈

6. 転移解釈：内的対象関係の変容 ☆関係の記憶たる内的対象関係は，非言語的な手続き的記憶 →そのため，実際に治療関係の中で実演しないと扱えない ☆転移-逆転移を解釈し，対象関係の理解と変容を目指す。 変容を 目指す 病理的な 対象関係 対象関係 の追体験 洞察 反証 転移 逆転移 解釈 再現

7. 転移解釈の実例 映像を見てみましょう G. Gabbardによる模範面接

8. 解釈の見取り図

9. 治療同盟の重要性：望ましい治療関係 ☆Bordinによる治療同盟の3要素モデル：協働作業的な関係 ☆治療同盟の質が，治療の成果に与える影響に関する研究 ・治療法の違いよりも，治療効果に与える影響が大きい ・患者自身による治療同盟の評価が，最も影響が大きい ・治療への良性の期待が，治療同盟と成果を促進する →慎重に傾聴し，患者への信頼を示す温かな対応が有効 患者の感情を非評価的な態度で探索することが有効 Task：課題 変化のために取り組む具体的な活動への合意 Goal：目標 望まれる治療成果の共有 Bond： 絆 治療的2者関係における情緒的な結びつき

10. 力動的心理療法の典型的な目標 ☆患者ごとに主訴は異なるが，一般的な目標も存在する ・葛藤の解決：無意識の葛藤を意識化し，解決する ・真実の探求：現実を直視し，本当の自己を発見する ・内的対象関係の理解：病理的な対象関係が，いかに 　　患者の対人関係や心的生活に影響するかを理解し， 　　　新たな関係のあり方を模索していく ・無意識的な意味の発見：症状や防衛の意味を探る ・心理化能力の改善：他者の心の状態を推測する能力の 　　偏りを理解し，不適応的な心理化を改善していく ※協働作業的に目標をすり合わせ，進行と共に見直す ※逆説的だが，目標を強調し過ぎると，行き詰まりやすい

11. 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆背景：実証に基づく心理学的実践（ESPP) →厳密にデザインされた実証研究によって得られた 　各種療法の効果についての情報を，事例個別の情報と 　組み合わせて実践するという方針：エビデンスの重視 ☆力動的心理療法と，治療効果の実証的なエビデンス →長年，力動的心理療法はESPPの周辺に追いやられていた 　・治療法をマニュアル化することの難しさ 　・効果測定という方法論への馴染まなさ 　　→無作為割付試験(RCT)実施の難しさ 　　　「力動的心理療法は治療効果のエビデンスが無い」

12. 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆力動的心理療法側の変化と努力 ・マニュアル化された治療方法と効果測定法の整備 ・力動的心理療法に有利な研究方法の提案 　→近年，ようやくエビデンスが収集され始めた ☆治療効果のエビデンスを提供する実証研究 ・効果研究：治療を受けていない場合や，他の療法を 　　受けた場合と，治療効果を比較する研究：RCTが代表 ・プロセス研究：終結までの面接プロセスを細かく分析し 　　治療のどういった側面が有効か調べる研究 ・実地研究：現場の治療データから効果を調べる研究 ・メタ分析：複数の効果研究をまとめて結論を出す研究

13. 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆力動的心理療法の治療効果 ・うつ病：認知行動療法（CBT)と同程度に有効 ・病的悲嘆：治療を受けない場合と比べて有意に改善 ※重要他者の喪失：解釈，一般他者の喪失：支持 ・パニック障害：リラクセーション法よりも有効 ・社交恐怖：CBTと同程度に有効 ・全般性不安障害：初期はCBTと同等，中期は劣る ・PTSD：行動療法，催眠療法と同程度に有効 ・身体表現性障害：60%以上の患者が十分な改善 ・神経性大食症：CBTと同等か，それ以上に有効 ・パーソナリティ障害：CBTと同程度かそれ以上に有効 　→研究数は限られるが，治療効果が支持されている

14. 力動的心理療法の効果に関するエビデンス ☆力動的心理療法の何が効果を生むのか：プロセス研究 ・患者自身による治療同盟の評価 ・解釈の正確さ：良好な治療同盟が解釈の正確さを促進 ・セラピスト側の治療方針の一貫性 ・感情のこもった礼節ある口調 ・適切なユーモアの使用（パニック障害の場合） ☆どんな人・どんな場合に，より効くのか ・治療への動機付けが高い場合に，効果が大きい ・治療に現実的な期待を抱いていると，効果が大きい ・患者が治療目標に集中していると，効果が大きい ・質の高い対象関係を示す場合，効果が大きい ・感情表現の量と質が改善すると，全体の効果も大きい

15. 力動的心理療法と「エビデンス」 ☆力動的心理療法の専門家集団の風土 →エビデンスを重視しない，職人気質の集団 ☆力動的心理療法家は力動的心理療法だけを行う →エビデンスの無い疾患に対しても実施しがち ☆研究知見の軽視と，実証研究への意欲の低さ →科学的な知見が生かされず，生み出されない ☆専門家集団が，全体として変化していく必要性 →患者の幸福に寄与する援助の追求が課題

16. 今日のまとめ ・フロイトは夢分析と症状解釈を重視した ・精神分析の主な分派として，ユング，アドラー，新フロ 　イト派，自我心理学，対象関係論，自己心理学がある ・力動的心理療法は精神分析の方法と考えを援用している ・防衛解釈→症状解釈・転移解釈・抵抗解釈：徹底操作 ・精神分析的な言葉による介入：支持-表出スペクトラム ・主な防衛機制として，抑圧，投影，合理化，反動形成， 退行などがある。 ・過去の対人関係が治療者との間で反復される現象を転移 や逆転移と呼び，対象関係の反映と考える。 ・治療抵抗には変化への両価的感情が影響しやすい ・力動的心理療法には様々な目的がある。 ・力動的心理療法のエビデンスが提出されてきている