急性中毒诊断与处理

2. 急性中毒诊断与处理 首都医科大学北京友谊医院 刘凤奎

3. 概 述 • 毒物进入人体，损害机体的组织与器官，并在组织与器官内发生作用，扰乱或破坏机体正常的生理功能，使其发生病理的变化。这种毒物引起的疾病称之为中毒。 • 毒物可来自不同的环境，如家庭、职业以及大环境，因而可引起生活中毒、职业中毒、公害病、地方病等。

4. 了解毒物进入人体以及毒物吸收、分布、生物转化和排出规律，了解受害器官临床表现的组合和有序的出现。这些可能成为诊断某些中毒的线索和依据。了解毒物进入人体以及毒物吸收、分布、生物转化和排出规律，了解受害器官临床表现的组合和有序的出现。这些可能成为诊断某些中毒的线索和依据。 • 医科院及一些省市先后成立了中毒控制中心。对中毒深入研究和抢救指导起了推动作用。

5. 案例 一组六人在餐馆进餐后，突然发生精神恍惚，烦躁不安，肌抽搐，并伴有恶心、呕吐、流涎、麻木、上腹痛。 同时又发现该餐馆送菜的小姐也同时出现类似症状。 1、考虑可能是什么原因？ 2、如何处理？

6. 这组病人（7人）归纳为以下特点： 集体发病 突然发生 进餐后 相同表现

7. 可能与饮食有关 可能与小姐吃相同的食物有关 相同的食物→ 猪肉→ 本餐馆死猪 （肉丸子）

8. 明确诊断: 毒物鉴定 ↓ 鼠药 ↓ 氟乙酰钠中毒 ↓ 处理→乙酰胺

9. 急性中毒的常见病因 • 一职业中毒 • ▲金属：铅、汞、镉、砷 • ▲刺激性气体：氮、氨、二氧化氮、二氧化硫、羰基镍、氟化合物、失火烟雾吸收。 • ▲窒息性气体：一氧化碳、硫化氢、氰化物。 • ▲有机溶剂：二硫化碳、二氯甲烷、二氯乙烷、氯仿、三氯乙烯、四氯化碳、苯、甲苯、汽油、正己烷、二甲基甲酰胺。

10. ▲芳香族氨基和硝基化合物：苯胺和硝基苯、三硝基甲苯、二硝基酚类化合物、萘胺和联苯胺致膀胱肿瘤。▲芳香族氨基和硝基化合物：苯胺和硝基苯、三硝基甲苯、二硝基酚类化合物、萘胺和联苯胺致膀胱肿瘤。 • ▲高分子化合物：氯乙烯、苯乙烯、甲苯二异氰酸酯、有机氟、氯丁二烯。 • ▲其他有机化合物：有机金属类（四乙基铅、烃基锡） 醇类（甲醇、乙二醇、氯乙醇） 酚类（酚、三氯酚） 烃类（正已烷、苯）

11. 二 农药中毒 • ▲ 有机磷杀虫剂：敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、甲基对硫磷、倍硫磷、对硫磷、巴农磷、亚胺硫磷、稻瘟净、4049、1605等 • ▲ 氨基甲酸酯类杀虫剂：西维因、叶蝉散、速灭威、呋喃丹等 • ▲ 除虫菊酯杀虫剂：溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯

12. ▲ 香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂：杀鼠灵、杀鼠迷、敌鼠、氯鼠酮、溴敌隆、（溴敌鼠、乐万通）▲ 香豆素类及茚满二酮类杀鼠剂：杀鼠灵、杀鼠迷、敌鼠、氯鼠酮、溴敌隆、（溴敌鼠、乐万通） • ▲ 季胺类除草剂：白草枯、对草快、敌草快。

13. 三 生活性中毒 • ▲  家用化学品：酒精、洗涤剂（烷基苯磺酸钠—分支链型和直链型）、化妆品（溴酸盐、巯乙酸盐为误服中毒）。

14. ▲ 药物： • 苯二氮卓类（氯氮卓、地西泮、硝西泮、奥沙西泮、氟西泮） • 巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥；戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥；硫喷妥） • 鸦片类：（吗啡、可待因、罂粟碱、哌替啶、芬太尼、美散痛、镇痛新、颅通定） • 水杨酸类（乙酰水杨酸，水杨酸钠） • 异烟肼（雷米封）

15. ▲ 中药 含有重金属铅、砷、汞成份的中药 ，长时间服用或过量服用会引起中毒。 • ▲  有毒动物、植物 毒蛇咬伤；毒蕈（我国已知的毒蕈有80多种，含剧毒的有10余种）；棉籽；变质甘蔗。

16. 四 物理因素所致病 中暑、体温过低、高原病、减压病、 振动病、噪声聋、 放射病（外照射急性放射病、慢性放射病、内照射放射病）、 电击伤、淹溺。

17. 病例一 女性，28岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。 查体：嗜睡，血压120/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。双瞳孔等大，直径0.1cm，心脏查体（－）。双肺可闻及湿性啰音。腹部查体（－），四肢活动无障碍，病理征（－）。 化验检查：血糖6.0mmol/L，血氨20mmol/L，胆碱酯酶活性50%，COHb1%。

18. 诊断？ 急性有机磷中毒

19. 诊断依据 突然发病 昏迷 除外肝、糖尿病、CO中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷 瞳孔缩小，肺部湿啰音 胆碱酯酶活性降低

20. 处理原则 • 排出毒物（洗胃、导尿） • 特效解毒剂（阿托品、氯磷定） • 保护重要脏器 • 对症、支持治疗

21. 病例二 女性，20岁。半小时前被家人发现昏迷送来医院。既往健康。 查体：嗜睡，血压110/60mmHg，脉搏72次/分，呼吸18次/分，体温37℃。双瞳孔等大，直径0.5cm，心脏查体（－）。双肺（－）。腹部查体（－），四肢活动无障碍，病理征（－）。 化验检查：血糖6.5mmol/L，血氨20mmol/L，胆碱酯酶活性100%，COHb20%。

22. 诊断？ 急性一氧化碳中毒

23. 诊断依据 突然发病 昏迷 除外肝、糖尿病、CO中毒、中枢神经系统疾病引起的昏迷 COHb 20%

24. 处理原则 • 离开现场 • 高流量吸氧 • 高压氧 • 保护重要脏器，对症支持治疗

25. 急性中毒临床诊断思路 • 一是否为中毒 • 除外肝病昏迷、 • 糖尿病昏迷、 • 重症感染引起昏迷、 • 颅内病变引起昏迷 • 二 是什么中毒？

26. 三 病史 • ▲ 如怀疑食物中毒 • ▲ 如怀疑急性CO中毒 • ▲ 怀疑职业性中毒 • ▲ 怀疑药物过量中毒

27. 肯定是中毒后， • 注意是谁中毒， • 何时中毒， • 何地中毒， • 何种毒物中毒， • 如何中毒，途径，中毒量， • 经何处理等……

28. 四 通过查体帮助明确诊断 • 皮肤粘膜症状 • 眼症状 • 神经系统症状 • 呼吸系统 • 循环系统 • 泌尿系统 • 血液系统 • 发热

29. 急性中毒综合症 中毒毒物 临床中毒综合症 症状和体征 阿托品、东莨菪碱、抗组胺药 抗胆碱能综合症 高热、谵妄、言语不清、皮 抗帕金森药、金刚烷胺、安定药 肤干燥发红、瞳孔扩大、血 抗抑郁药、抗痉挛药、抗 药、 压升高、心动过速、肠鸣音 骨骼肌松弛药和某些有毒植物 减少、尿潴留  可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺及 拟交感综合症 高热、出汗、偏执、妄想、 其衍生物、苯丙醇胺、麻黄素 瞳孔扩大、血压升高、心动 过速、反射亢进 镇痛药、巴比妥类、苯二氮 类 阿片、镇静药或乙醇 体温和血压降低、昏迷、瞳 乙氯维诺、格鲁米特、甲乙哌酮 中毒综合症 孔缩小、心率减慢、呼吸抑 甲喹酮、眠尔酮、乙醇 制、肺水肿、肠鸣音减少、 反射减低 有机磷、对氨基甲酸酯杀虫药、 胆碱能综合症 出汗、流泪、流涎、痰多、 毒扁豆碱、滕 龙、毒蕈碱 惊厥、精神状态改变、瞳孔 缩小、腹痛、呕吐、二便失 禁、心律失常、肺水肿、肌 无力或震颤

30. 依毒物亲和器官如组织和病理，生理变化规律，毒物代谢产物和特殊综合症。依毒物亲和器官如组织和病理，生理变化规律，毒物代谢产物和特殊综合症。 • 五、毒物鉴定： • 收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定。 • 可将收集到的毒物送权威机构如中国预防医学科学院中毒控制中心、军事医学科学院中毒控制中心作鉴定。

31. 急性中毒诊断要点

32. 详细询问病史 • 认真查体 • 检验(毒物鉴定) • 试验治疗

33. 急性中毒的处理 • 一.中毒的抢救原则： • 立即终止接触毒物； • 清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物；使用特效解毒剂；  保护重要脏器对症支持治疗； 护理

34. 二.中毒治疗措施 • 1.立即终止接触毒物： • 清理呼吸道 • 建立静脉通道 • 处理脑水肿 • 对休克病人处理 • 改善心功能 • 保留导尿管 • 血容量不是补充血容量。纠正电解质，酸碱失衡。 • 实施抢救：

35. 洗胃 • 适应症： • 经口中毒者只要毒物存在---即是洗胃适应症 • 禁忌症： • 上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸、强碱 • 洗胃时间：原则—根据情况，反复间断洗胃 口服中毒者均应洗胃

36. 洗胃液的选择： • 生理盐水 • 2%~4%碳酸氢钠 • 1：15000~20000高锰酸钾 • 温度：：35~38°C • 洗胃方法： • 自饮催吐法 • 吊瓶加吸引器 • 自动洗胃机 • 剖腹洗胃

37. 洗胃技巧： • 体位 • 胃管插入 • 抽洗、冲洗 • 洗胃并发症： • 鼻咽、上消出血 • 吸入性肺炎 • 急性胃扩张、穿孔 • 心搏骤停

38. 洗胃准备过程： • 日常抢救室准备： • 洗胃用液体、洗胃机、胃管 • 药品、 • 气管插管、 • 心电监护、 • 电除颤、 • 呼吸机等。 • 未吸收毒物可使用局部拮抗剂（见表）

39. 毒物 拮抗剂（剂量、浓度、用法） 作用机理 砷 蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服 吸附 汞 蛋白质（牛奶、鸡蛋清）口服 沉淀 硝酸盐 生理盐水洗胃 沉淀 碘 淀粉1%——10% 中和 酚 植物油（橄榄油） 延迟吸收 铁、多种生物碱 5%重碳酸钠口服 形成硫酸亚铁

40. 毒物 .拮抗剂 作用机理 氯气 5%重碳酸钠喷雾 中和氯酸 腐蚀酸 弱碱（2.5%氧化镁或7.5%氢氧化镁） 中和 苛性碱 弱酸（1%醋酸或1：4稀释食用醋） 中和 氟化物、草酸盐 氯化钙、葡萄糖酸钙 沉淀 钡盐 硫酸钠（0.3g/Kg） 沉淀

41. 毒物 拮抗剂 作用机理 磷 硫酸铜（0.2%）洗胃 沉淀 甲醛 氨水、醋酸（0.2%）或碳酸铵（1%）洗胃 形成乌洛托品 毒扁豆碱、士地 宁及烟碱 高锰酸钾（1：10000稀释）洗胃 氧化 不明性质毒物 药用碳（5——50G）制成糊状物 吸收多数毒素 阿朴吗啡、士地宁铝、铝及银盐 鞣酸 沉淀

42. 2.清除进入人体尚未吸收的毒物： （1）清除肠胃尚未吸收的毒物： • 清醒病人的催吐： • 不清醒病人（口服者）洗胃 （2）清除皮肤上的毒物 （3）清除眼内毒物 • ●蛇咬伤，虫叮

43. 3.促进人体内已被吸收的毒物排出 • 利尿 • 吸氧 • 高压氧疗法 • 透析疗法： • 血液灌流： • 换血疗法 • 4.特效解毒剂的应用

44. 依地酸二钠钙 ：铅、锰、钴、镉、镍、钒、铜 • 促排灵 ：铅、锰、钴等 • 二硫基丁酸钠：铅、铜、镉、砷等 • 二硫基丙磺酸钠：铅、汞、铬、锑、铊、铋、 • 二硫基丙醇：铬、镍、铋、溴、浣、溴、甲浣 • 青霉胺 ：汞、铜 • 硫代硫酸钠 ：铬、铊、硼、浣、硫、氢化物、苯的氨基及硝化合物丙烯晴、溴酸盐、持久染发剂等 • 巯乙胺 ：四乙铅、溴浣、溴甲浣 • 螺旋内脂固醇 ：铜 • 金精三羧酸： 铍

45. 普鲁士蓝 ：铊 • 硫酸钠溶液：钡 • 二乙基二硫氨甲酸钠 ：镍 • 美蓝：铬、氮氧化合物、硼浣、硫化氢、氰化物、苯的氨基硝基化合物甲醇黑索金、亚硝酸盐、持久染发剂 • 亚硝酸异戊酯：氰化物 • 依地酸二钴： 氰化物 • 乙醇溶液：甲醇 • L—半光氨酸 ：有机磷锡 • 阿托品 ：有机磷 • 氯磷定 ：有机磷

46. 解磷定 ：有机磷 • 双复磷：有机磷 • 乙酰胺 ：氟乙酰胺，氟乙酰钠 • 毛果芸香碱 ：曼佗罗 • 水相酸毒扁豆碱：阿托品 • 南通蛇药片 ：蛇咬伤 • 群生蛇药片 ：蛇咬伤 • 蛇伤解毒药 ：蛇咬伤 • 印防已毒素 ：巴比妥 • 贝美格（美解眠）：安眠药，巴比妥 • 纳络酮 ： 乙醇，阿片 • 安易醒（氟马西尼）：苯二氮卓类

47. 5.保护重要脏器，对症支持治疗 • 不只停留在 解毒剂的应用，或中毒的抢救，还要注意全身疾病及全身损害 • 对疼痛、咳嗽、呕吐、震颤、抽搐、躁动、呼吸循环障碍、休克、脑水肿、昏迷、急性肾功能衰竭给予相应处理 • 采用支持疗法 • 加强护理及预防感染

48. 急性中毒 体检‖病史 非经口 （皮肤、粘膜、呼吸道） 经口 鉴定 血、吐物、尿、食物样品 冲洗 阻止吸收 吸出 给O2 减小吸收 催吐、洗胃 利尿 导泻 透析、灌流 促进排出 无解毒剂 特效解毒剂 保护重要脏器 急性中毒抢救示意图 对症、支持

49. 在社区遇到中毒怎么办 • 先离开现场 • 处理（力所能及） 了解病史及体检 重点（生命体征） • 吸氧 • 洗胃、导泻 • 用药 • 对症支持及护理

50. 急性中毒抢救体会 1.在社区积极抢救，做到首诊负责，边抢救边安排转送。 2.做到边问病史、边检查、边治疗、边洗胃、边处理。 3.对看起来较轻的来诊者也要认真处理。. 4.抢救平稳再转诊，在转送中抢救。 5.对没有特效解毒药中毒的，对症处理。 6.警惕解毒药中毒。 7.对中毒者家属及个人做好心理工作。