枫糖尿病

1. 枫糖尿病 （maple syrup urine disease）

2. 病例复习 患儿***，男，入院日龄10天 住院时间：2011.3.15 出院时间：2011.3.18 住院经过：患儿足月出生，出生体重3.3KG,出生时无特殊，生后第7天出现精神反应差，吃奶差，哭吵不安鼻塞，在当地医院考虑肺炎治疗2天后反应差无好转，刺激后有角弓反张表现，双手握拳，转入我院，入院时前囟平软，血压正常，心前区有杂音，反应差，少哭，少动。住院过程中患儿神志处于浅昏迷或者昏迷状态，偶有抽搐，吃奶后呕吐，于3.18号凌晨出现昏迷，予以机械通气，家属签字放弃治疗。

3. 辅助检查 • 心脏B超;VSD, • 胸片示：肺炎， • 脑电图：异常新生儿脑电图，中度脑电活动减低，在左侧或两侧额区及前中见高幅单发或多发尖波或低中幅半节律性活动呈短阵出现。 • 血氨升高 • 血常规和血细胞涂片正常， • 脑脊液正常。 • 血糖正常，血气分析无代谢性酸中毒。

4. 总结 • 1.无明显家族史 • 2.精神反应差，吃奶差起病，肺炎起病，有抽搐史，体重下降 • 3.入院后反应差，少哭，少动，拒奶，鼻饲后呕吐，昏迷，有抽搐， • 4.常规治疗无反应，（VitB6等） • 5.脑电图异常，其他检查（脑脊液正常。CT正常）血氨高，血糖电解质正常， • 6.尿检和血检提示枫糖尿病

7. 是一种遗传性支链氨基酸代谢障碍的疾病，是由于在细胞线粒体基质内支链α酮酸脱氢酶（BCKD）多酶复合体功能有缺陷。使得人体内亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸在降解代谢过程中分别产生的α-酮异乙酸，α-酮-1-甲基戊酸和α-酮异戊酸。 3种酮酸从小便排出，使尿呈甜的枫糖浆气味，故而得名。 • 为常染色体隐性遗传性疾病，该病的发病率因种族、地区而不同。 • 临床特点是婴儿期喂食困难，中枢神经受损临床表现和代谢性酸中毒，如果未及时得到正确的治疗，常在婴儿期即死亡。

8. 枫糖尿病分型 • 基因分型--根据基因突变有人把枫糖尿病分为 • IA型（E1α亚基突变） • IB型（E1β亚基突变） • II型（E2亚基突变） • Ⅲ型（E3亚基突变） • Ⅳ和Ⅴ则被保留作为特异性激酶和磷酸酶基因突变型，但迄今尚无报告

9. 枫糖尿病分型 根据临床表型 • 典型型（重型） • 中间型 • 间歇型 • 硫胺素反应型 • E3缺乏型 • 其中以典型型最多见，占75%。中间型和间发型对硫胺素治疗也有反应。

10. 枫糖尿病临床表现 • 临床表现不均一，主要与BCKD复合体活性降低的程度有关，而BCKD复合体活性是由E1、E2和E3基因的突变所决定。 • 出生后即可发病，患者的尿、汗和耵聍中有特殊的枫糖臭味。

11. 典型型 • 出生后24h内婴儿正常，一周后则出现酮酸中毒症状，表现为喂食困难、呕吐、代谢性酸中毒及神经系统受损表现。如惊厥、肌张力增高，甚至肌肉强直，呈角弓反张状，也可肌张力增高与松弛交替出现，嗜睡或昏迷。 • 患者可有低血糖，但惊厥和昏迷并非低血糖所致，因为低血糖纠正后，这些症状并无改善。如果未得到正确诊断和治疗，患者常在数周或数月内死亡。 • 本型是枫糖尿病中最严重的、也是最常见的一种类型。即使经治疗而存活，也可有智力低下和神经系统受损的后遗症。

12. 尿液检查 实验室检查 • 患者尿中由于排出由支链氨基酸代谢所产生的α-酮酸，故有枫糖臭味。

13. 血液检查 • 血中支链氨基酸测定 • 用自动氨基酸分析仪或离子交换色层析或串联式质谱荧光分析检测法可直接测定血中支链氨基酸浓度，包括亮氨酸、异亮氨酸、别异亮氨酸（alloisolucine）和缬氨酸。 • 由于BCKD复合体活性减低或缺如，这些支链氨基在血中浓度都升高，其中特别是亮氨酸升高比其他3种支链氨酸更明显。在正常人血中别异亮氨酸的量很少，在本病中则有升高。因此测定血中别异亮氨酸水平具有诊断意义。

14. CT和MRI检查 • 本病CT检查有脑白质低密度，特别是小脑白质深部、脑干、大脑脚、丘脑和内囊后支。作脑MRI检查时有双侧苍白球在T2相有高信号。但这些CT和MRI的所见并不能作为诊断本病的依据。

15. 产前诊断 • BCKDH复合体酶活性可用末梢血白细胞、皮肤纤维母细胞、淋巴母细胞、羊水细胞、绒毛膜细胞测定。 • 其中测定羊水细胞的BCKDH活性可在产前作出诊断。

16. 临床诊断 • 本病常发生于婴儿期，且临床表现极不均一，从无症状到有严重临床表现，故诊断不易。 • 如能在新生儿中用串联质谱仪进行筛查，则可获得早期诊断。 • 本病虽为遗传性疾病，但遗传方式为常染色体隐性遗传，故家族史对诊断没有帮助。 • 新生儿尿、汗有枫糖臭味或出现不明原因的代谢性酸中毒应高度疑及本病。

17. 典型型者多见，主要临床表现为中枢神经受损，如肌张力增加、惊厥、嗜睡和昏迷，同时有代谢性酸中毒。典型型者多见，主要临床表现为中枢神经受损，如肌张力增加、惊厥、嗜睡和昏迷，同时有代谢性酸中毒。 临床诊断有赖于血浆支链氨基酸及其代谢产物2-酮酸（2-oxo acid）测定都升高，特别是不参与体内蛋白质合成的别异亮氨酸浓度升高更具诊断意义，或测定尿中支链氨基酸的代谢产物也有助于临床诊断。 确诊必需用分子生物技术证实E1、E2或E3有突变，可用周围血中白细胞和皮肤纤维母细胞中所提取出来的这些酶基因的DNA用分子生物学技术进行突变检查。

18. 由于该病属于常染色体隐性遗传，发病率低，人们对该病的认识不足，容易造成误诊，错过最佳治疗时机。目前在我国新生儿筛查尚未普及的情况下，对有喂养困难、嗜睡、反应差、发育滞后、易抽搐、呼吸困难甚至昏迷以及有异常气味等表现具4项以上的新生儿、婴儿、应高度警惕本病，需及时进行相关检查，争取早期诊断，早期治疗，改善患儿的预后。由于该病属于常染色体隐性遗传，发病率低，人们对该病的认识不足，容易造成误诊，错过最佳治疗时机。目前在我国新生儿筛查尚未普及的情况下，对有喂养困难、嗜睡、反应差、发育滞后、易抽搐、呼吸困难甚至昏迷以及有异常气味等表现具4项以上的新生儿、婴儿、应高度警惕本病，需及时进行相关检查，争取早期诊断，早期治疗，改善患儿的预后。

19. 治疗 • 本病不能根治，但及时正确的治疗可使患儿存活，症状可得到改善。 • 一、氨基酸与营养治疗静脉滴注或从鼻胃管滴入特殊配制的无支链氨基酸的混合性氨基酸溶液，同时从静脉输给葡萄糖（或高张葡萄糖）和电解质。本病患者应长期少吃或禁食含支链氨基酸的食物。

20. 二、透析治疗 此种治疗是通过透析以清除堆积在血中的大量亮氨酸，可用于抢救急危重患者。

21. 三、其他 （1） 交换输血： （2）大剂量维生素B1（硫胺素）和静脉高能营养 （3）肝脏移植