Percorsi diagnostico-terapeutici
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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: NELLA FASE METASTATICA M. Danova, O. Nappi - PowerPoint PPT Presentation


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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: NELLA FASE METASTATICA M. Danova, O. Nappi. Ca mammario: fase metastatica. Rappresenta a tutt’oggi una situazione clinica oncologica per la quale non vi è un consenso unanime in merito al trattamento Malattia ancora considerata non guaribile

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Presentation Transcript
Slide1 l.jpg

Percorsi diagnostico-terapeutici

integrati:

NELLA FASE METASTATICA

M. Danova, O. Nappi


Ca mammario fase metastatica l.jpg
Ca mammario: fase metastatica

  • Rappresenta a tutt’oggi una situazione clinica oncologica per la quale non vi è un consenso unanime in merito al trattamento

  • Malattia ancora considerata non guaribile

  • Nella pratica clinica sono state introdotte negli anni recenti “nuove” forme di trattamento che hanno portato ad un significativo incremento della sopravvivenza (soprattutto nelle pazienti responsive)


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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

  • Ca mammario: fase metastatica

  • Scelta terapeutica

    • Trattamenti loco-regionali:

      • Chirurgia

      • Radioterapia

    • Terapie sistemiche:

      • Chemioterapia

      • Terapia ormonale

      • Terapie biologiche

  • Follow-up


Scelta terapeutica l.jpg
Scelta terapeutica

  • Obiettivi generali cui tendere (nell’ambito di una scelta terapeutica condivisa con la paziente)

    • Prolungamento della sopravvivenza

    • Ritardo nella progressione di malattia

    • Sollievo dai sintomi

    • Mantenimento di una buona qualità di vita


Scelta terapeutica5 l.jpg
Scelta terapeutica

  • Parametri della storia clinica della paz da considerare:

    • Sedi di malattia

    • Tipo e durata di precedenti trattamenti (adiuvanti/neoadiuvanti e/o altre linee per la fase metastatica)

    • Risultati clinici ottenuti

    • Tossicità residue

    • Caratterizzazione biologica (ER, PgR, HER2)

    • Età e P.S.

    • Eventuali comorbidità

    • Presenza e tipologia di malattia ossea


Scelta terapeutica6 l.jpg
Scelta terapeutica

  • Di fondamentale importanza l’accuratezza della determinazione biologica della neoplasia, non solo sulla lesione primitiva, ma anche sulle sedi secondarie

  • La caratterizzazione biologica della neoplasia in fase metastatica guida l’Oncologo Medico nella scelta del trattamento


Scelta terapeutica7 l.jpg
Scelta terapeutica

  • La sede di malattia è il primo fattore discriminante nell’indirizzo terapeutico

  • Solo per una minoranza di paz (10-35% dei casi) la recidiva di malattia si manifesta come ripresa loco-regionale sulla sede del pregresso intervento o comunque in unica sede

  • Nella maggior parte delle paz si riscontra un processo di metastatizzazione a livello multi-organo che prevede necessariamente un approccio terapeutico sistemico


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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

  • Ca mammario: fase metastatica

  • Scelta terapeutica

    • Trattamenti loco-regionali:

      • Chirurgia

      • Radioterapia

    • Terapie sistemiche:

      • Chemioterapia

      • Terapia ormonale

      • Terapie biologiche

  • Follow-up


Trattamenti loco regionali l.jpg
TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI

  • I trattamenti loco-regionali sono un’opzione terapeutica da riservarsi ai casi in cui:

    • la recidiva di malattia è limitata

    • non direttamente condizionante la sopravvivenza


Chirurgia l.jpg
CHIRURGIA

  • Scopo prevalentemente palliativo

  • Paz con recidiva locale unica

  • In presenza di sole limitate altre sedi di malattia (in particolare se solo a carico dell’osso)

  • Recidive loco-regionali quali stazioni linfonodali limitrofe alla neoplasia primitiva

  • Recidiva a carico di sedi che comportano impotenza funzionale

  • Presenza di sintomatologia specifica, la rimozione della cui causa prospetta beneficio clinico alla paz


Radioterapia l.jpg
RADIOTERAPIA

  • Finalizzata principalmente alla palliazione dei sintomi

  • Trattamento di:

    • Metastasi ossee dolorose o litiche e/o a rischio di frattura

    • Metastasi cerebrali sintomatiche

    • Compressione midollare metastatica

    • Consolidamento dopo intervento di decompressione vertebrale

    • Consolidamento dopo fissazione di fratture patologiche

    • Sindrome mediastinica

    • ………


Trattamenti loco regionali12 l.jpg
TRATTAMENTI LOCO-REGIONALI

Carcinoma della mammella metastatico

Sede di malattia

Recidiva locoregionale

Recidiva sistemica

Asportazione

chirurgica

Radioterapia

Assenza

metastasti ossee

Presenza

metastasti ossee

Utilizzo

difosfonati

Considerare

trattamenti sistemici


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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

  • Ca mammario: fase metastatica

  • Scelta terapeutica

    • Trattamenti loco-regionali:

      • Chirurgia

      • Radioterapia

    • Terapie sistemiche:

      • Chemioterapia

      • Terapia ormonale

      • Terapie biologiche

  • Follow-up


Terapie sistemiche l.jpg
TERAPIE SISTEMICHE

  • Trattamento di elezione nelle paz che presentano una “recidiva multiorgano”

  • Fattore prevalente nella scelta della terapia: caratterizzazione biologica del tumore (ER, PgR, HER2):

    • Triple negative (ER-, PgR-, HER2-)

    • Iperespressione di HER2 (non ormonoresponsive)

    • Paz ormonoresponsive (HER2 + / -)


Chemioterapia l.jpg
CHEMIOTERAPIA

  • Paz “Triple negative”chemioterapia in funzione dei precedenti trattamenti

  • Paz HER2+, non ormonoresponsive  chemioterapia + trastuzumab

  • Paz ormonoresponsive, HER2- chemioterapia solo se a rischio della sopravvivenza (“visceral crisis”), in caso contrario proseguire ormonoterapia (con modifica del composto)

  • Paz ormonoresponsive, HER2+ ormonoterapia + trastuzumab, da valutare l’eventuale impiego anche di chemioterapia (in base al tipo di paziente/recidiva)


Ormonoterapia l.jpg
ORMONOTERAPIA

  • In tutte le pz ormonoresponsive (ER+, PgR+), con strategia diversificata in caso di:

    • Pz pre-menopausa  analogo LHRH e tamoxifene

    • Pz post-menopausa tamoxifene, inibitori dell’aromatasi, fulvestrant

  • L’ampia scelta di composti ormonali permette la pianificazione di un sequenza di tipologie endocrinoterapiche per le successive linee metastatiche


Terapie biologiche l.jpg
TERAPIE BIOLOGICHE

  • Trastuzumab  trattamento del ca mammario HER2+

    • Assolutamente sinergico con il trattamento chemioterapico

    • Assenza di controindicazioni specifiche (ma monitoraggio della funz. cardiaca)

    • Di estrema importanza la corretta determinazione dell’iperespressione di HER2

  • Lapatinib  seconda linea di trattamento nel ca mammario HER2+

    • paz HER2+ che presentano recidiva dopo terapia con trastuzumab

    • aumenta l’efficacia della capecitabina rispetto alla sola capecitabina

  • Bevacizumab  incremento dell’efficacia del paclitaxel vs il solo paclitaxel come prima linea di trattamento delle paz con ca mammario metastatico


Terapie sistemiche18 l.jpg
TERAPIE SISTEMICHE

Valutazione caratteristiche biologiche

ER-, PgR-, HER2-

ER-, PgR-, HER2+

ER+, PgR+, HER2+ *

Malattia rapidamente

aggressiva?

Chemioterapia

Chemioterapia +

trastuzumab

no

Chemioterapia

+

Trastuzumab + OT

Ormonoterapia +

Trastuzumab

Se precedente trattamento

con Antracicline, Taxani

e Trastuzumab

Stato menopausale?

Post-menopausa

Pre-menopausa

Lapatinib +

Capecitabina

Trastuzumab

+

chemioterapia

AI / TAM **

aLHRH + TAM

Cambio AI

Considerare inserimento

In protocolli clinici

(aLHRH + AI?)

Fulvestrant

* Da valutarsi eventuale utilizzo di trastuzumab

** scelta sulla base della eventuale OT e delle comorbidità della pz


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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati

  • Ca mammario: fase metastatica

  • Scelta terapeutica

    • Trattamenti loco-regionali:

      • Chirurgia

      • Radioterapia

    • Terapie sistemiche:

      • Chemioterapia

      • Terapia ormonale

      • Terapie biologiche

  • Follow-up


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FOLLOW-UP

  • Al raggiungimento di stabilizzazione di malattia o risposta completa:

    • Regolari controlli clinico-strumentali (sovrapponibili a quelli previsti in fase adiuvante)

      • RX mammografia 1 volta all’anno

      • Restanti accertamenti ogni 3-6 mesi nei primi 3 anni (ogni 6-12 mesi per il 4° e 5° anno e poi cadenza annuale)

    • La tempistica e modalità degli accertamenti è anche in funzione delle caratteristiche della patologia e del rischio di ripresa di malattia associato

    • In caso di utilizzo di inibitori dell’aromatasi o tamoxifene  monitoraggio periodico della densità ossea e dello spessore endometriale


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