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NEUROESTIMULADOR Y BLOQUEO DE PLEXOS. Esther Gómez Sánchez M édico Residente de Anestesiología y Reanimación Hospital Cl ínico Universitario de Valladolid. Índice. Introducción: Historia Generalidades neuroestimulación Ventajas de los neuroestimuladores (ENE) en bloqueos periféricos

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NEUROESTIMULADOR Y BLOQUEO DE PLEXOS


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Presentation Transcript
neuroestimulador y bloqueo de plexos

NEUROESTIMULADOR Y BLOQUEO DE PLEXOS

Esther Gómez Sánchez

Médico Residente de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

ndice
Índice
  • Introducción: Historia
  • Generalidades neuroestimulación
  • Ventajas de los neuroestimuladores (ENE) en bloqueos periféricos
  • ¿Estimulación única o múltiple?
  • Uso de la ecografía en anestesia regional
1 historia
1. HISTORIA
  • Galvani (1780): primera demostración estimulación eléctrica sobre un nervio.
  • Von Perthes (1912): desarrollo del primer neuroestimulador eléctrico.
  • Greenblatt y Denson (1962): uso neuroestimulador transistorizado y agujas aisladas estimular componente motor y no sensitivo.
  • Wright y Coons (1969): estimulador nervioso para monitorización bloqueo muscular.
  • Introducción estimuladores corriente constante y agujas aisladas de teflón.
  • Galindo (1980): la corriente determina la despolarización nerviosa.
2 generalidades
2. GENERALIDADES:
  • Conocimiento de la anatomía:

Extremidad superior

b bases fisiol gicas del neuroestimulador
b) Bases fisiológicas del neuroestimulador
  • Potencial de acción (Pa)
  • Impulso nervioso: estímulo eléctrico ( Q: mC (Coulomb))

I (mA), t (ms)

Q = I. t

  • Umbral:

-Reobase

-Cronaxia

reobase y cronaxia
Reobase y cronaxia:
  • Fibras dolor mpulso 1m/s
  • Fibras motoras Mielina. 120m/s

Diferente reobase usar ENE con I y duración para despolarizar fibras motoras.

Valores estimulación elevados Fibras sensitivas de más dimensión evitando componente doloroso de Aα y C

Cronaxia: excitabilidad de tejidos

A 0.2ms MPe 0.3ms

NM 0.5ms

neuroestimulador
NEUROESTIMULADOR

Impulso

Polo - Cátodo

Polo + Ánodo

Rcutánea individual

Carga eléctrica

Raguja a progresión

aguja caracter sticas
AGUJA: Características
  • Aisladas: mejor completamente aisladas incluyendo el bisel.
  • Flexibilidad y Resistencia.
  • Calibre y dimensiones proporcionadas a distancia piel-nervio.
  • Cono transparente y catéter plástico.
  • Transmisión impulso sin dispersión eléctrica. Punta atraumática.
c caracter sticas del neuroestimulador
c) Características del neuroestimulador

Voltaje e intensidad cte: No localización correcta

  • TiposIntensidad cte: Misma corriente. R varía

Voltaje cte: R e I varían en sentido inverso

  • Compactos, manejables, transportables y económicos.
  • Limitadas operaciones de regulación.
  • Corriente cte.
  • Impulso eléctrico rectangular monofásico.
  • Intensidad: 0.05 a 5 mA. Duración impulso: 0.1-1ms. Frecuencia: 1 ó 2 Hz.
  • No suministran señales erróneas de alta intensidad. Alarma.
3 ventajas del ene bloqueos perif ricos
3. VENTAJAS DEL ENE BLOQUEOS PERIFÉRICOS:
  • Miembro superior: no grandes ventajas ENE vs técnicas clásicas en eficacia. Sí en utilización eventual de la técnica, aprendizaje y enseñanza.
  • Miembro inferior: grandes ventajas del ENE por dificultad de la técnica.
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Ej.: Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla (E. Monzó, M. Hajro) Rev. Esp. Anestesiol. Vol 51. Núm. 8. 2004

  • Estudio descriptivo y prospectivo a 88 pacientes programados para cirugía artroscópica de rodilla.
  • Bloqueo ciático y paravascular inguinal (“tres en uno” de Winnie).
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La utilización del neuroestimulador es imprescindible por la profundidad a la que se encuentra el n. ciático y para diferenciar la rama posterior del crural.

Excelente 54 casos (61.36%)

  • Eficacia anestésica 89.77 % Buena 25 casos (28.41%)

Insuficiente 10.23 % A.Gral

Sin ENE Decepcionante índice de éxitos.

ventajas
VENTAJAS:
  • Realizar bloqueos muy selectivos y fácilmente reproducibles.
  • Limitar incomodidades del paciente.
  • Permitir bloqueos en no colaboradores.
  • Disminución volumen anestésico.
  • Disminución riesgo neurolesión.
  • IQ con contraindicaciones para anestesia gral o neuroaxial.
4 estimulaci n nica o m ltiple
4. ¿ESTIMULACIÓN ÚNICA O MÚLTIPLE?
  • EM: buscar varias respuestas motoras estimulando diferentes componentes del plexo o tronco nervioso.
  • Ventajas:

1) Anestésico local de forma selectiva.

a) Si se necesita rápida recuperación (ambulatorios) y analgesia prolongada.

b) Estudios recuperación + rápida 10 ml lidocaína 2% n. radial y musculocutáneo y 10 ml bupivacaína 0.5% nn. cubital y mediano vs mezcla 50% a todos por igual.

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2) Menor dosis anestésico local:

a) Bloqueo axilar: Mepivacaína 1% 5 ml por respuesta vs 80 ml con técnica transarterial. 13% EM analgesia suplementaria vs 46% grupo transarterial.

3) Menor tiempo de latencia:

a) Ej. Koscielniak-Nielsen. Comparación plexo braquial vía axilar con EM (4 respuestas) vs vía coracoides 2 respuestas. No diferencias en t ejecución ambos bloqueos En t de latencia 17 min grupo axilar vs 30 min grupo coracoides (p<0.01)

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4) Bloqueo de mayor calidad:

En estudio anterior grupo axilar analgesia suplementaria en el 17% vs 47% en el grupo de coracoides (p<0.01)

5) Menor toxicidad:

Volúmenes menores de AL en EM.

inconvenientes
INCONVENIENTES:
  • Mayores molestias al paciente:

Redirección de la aguja.

Premedicar: midazolam 2 a 4 mg

Buscar 1º la respuesta más difícil de hallar.

Situarse mentalmente el plexo.

2) Mayor neurotoxicidad:

Varias punciones riesgo parestesias.

Bloqueo con más riesgo: interescalénico.

  • Mayor dificultad técnica:

Conocimiento anatómico más preciso.

conclusiones
CONCLUSIONES:

1. Bloqueo axilar:

IQ mediano: EU

IQ toda la mano: EM

nº respuestas: 3 suficiente.

2. Bloqueo interescalénico: EU

3. Bloqueo n. ciático hueco poplíteo: EM

5 uso de la ecograf a en anestesia regional
5. USO DE LA ECOGRAFÍA EN ANESTESIA REGIONAL:
  • Características:

1.La ecografía se ha introducido recientemente como método para localización nervios periféricos y plexos.

2. Permite visión directa de punción.

3. Reducción de complicaciones y ef. secundarios.

4. Se puede ver distribución anestésico alrededor nervio.

5. Distintas sondas dependiendo profundidad plexo.

6. Doppler permitirá identificar estructuras vasculares y evitar su punción.

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Ej.: Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía (E. Rivas, X. Sala-Blanch) Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607

Nervio ciático: estructura hiperecogénica, forma ovalada en corte axial y longitudinal en corte sagital. Se mide profundidad (3.5 cm). Tras asepsia se introduce aguja neuroestimulación. Se inyectan 30 ml mepivacaína 1.5%.

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Se observa cómo el nervio se rodea de AL (signo del donut).
  • A los 3 min de la inyección AL, paciente refiere hormigueo y sensibilidad pie.
  • No se colocó manguito de isquemia.
  • A los 190 minutos reinició sensibilidad.
  • Conclusión: asociación ultrasonidos y ENE permite fácil localización n. ciático Asegurar abordaje antes de división nervio, evitando punción estructuras vecinas y resultados óptimos.
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Otros estudios:

1. Operative management in axilary brachial plexus block. Comparison ultrasound and nerve stimulation. (Anaesthesist 2006, Apr; 55(4):451-6):

-US vs ENE. Mepivac. 130 casos. Anestesia con éxito 98.2% US vs 83.1 ENE. Duración anestesia más corta grupo US. Necesidad observación postoperatoria menor en grupo US. p<0.001

2. Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks. (Anest Analg 1997; 85:854-7)

- Ventajas US bloqueo “3 en 1”. Inicio acción más rápido grupo US y calidad de bloqueo sensitivo superior p<0.05. Bloqueo efectivo 95% US, 85% ENE. Vol AL puede reducirse, mejora calidad bloqueo. Menor riesgo punción vascular.

3. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality or supraclavicular block. (Anesth Analg 2003 Nov, 97(5): 1518-23.

- US menor tiempo vs ENE. Ningún paciente grupo US necesitó anest. gral vs 8% en ENE. Más calidad bloqueo zona cubital grupo US.

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Conclusiones:

- Mayor porcentaje de éxitos.

- Inicio de acción del AL más rápido.

- Mejora calidad bloqueo sensitivo.

- Menor riesgo punción vascular.

- Menor tiempo para realización bloqueo.

bibliograf a
BIBLIOGRAFÍA:
  • Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa. Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006:65-78.
  • García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137.
  • Sala Blanch X, Bargalló X, De Andrés J, Domingo V. Técnicas de aproximación nerviosa. Ultrasonografía aplicada a la práctica de la anestesia regional. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 81-95.
  • Monzó E, Hajro M, Galindo F et al. Bloqueo ciático y paravascular inguinal para cirugía artroscópica de rodilla, una alternativa válida. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 417-422.
  • Rivas Ferreira E, Sala-Blanch X et al. Bloqueo poplíteo posterior guiado por ecografía. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 604-607.
  • Schwemmer U, Schleppers A, et al. Operative management in axillary brachial plexus block. Anaesthesist 2006; dd (4); 451-456.
  • Williams SR, Chouinard P, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003; 97 (5): 1518-1523.