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Garantías Explicitas en Salud (AUGE) & Coberturas Catastróficas (CAEC). ¿Qué beneficios debe otorgar la isapre?. PLAN DE SALUD P restaciones y beneficios a cuyo otorgamiento se obliga la Institución, que estarán contenidas, básicamente, en el Arancel de Referencia de la Isapre. CAEC

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Presentation Transcript
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Garantías Explicitas en Salud

(AUGE)

&

Coberturas Catastróficas

(CAEC)

qu beneficios debe otorgar la isapre
¿Qué beneficios debe otorgar la isapre?
  • PLAN DE SALUD
  • Prestaciones y beneficios a cuyo otorgamiento se obliga la Institución, que estarán contenidas, básicamente, en el Arancel de Referencia de la Isapre.
  • CAEC

Beneficio adicional al plan de salud otorgado por la Isapre que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país.

  • GES

Derecho otorgado por LEY a todos los afiliados y sus cargas, que garantizan acceso, oportunidad, (tiempos máximos de espera), protección financiera y calidad, en caso de sufrir cualquiera de los 56 problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud, en el país.

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CAEC

1. Una enfermedad es considerada CAEC cuando la suma de los copagos, es decir, los montos a pagar por el afiliado, es superior a un deducible determinado.

2. Al tomar conocimiento de que un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad CAEC -por el costo de las prestaciones que requerirá-, el afiliado o beneficiario debe concurrir a la isapre y solicitar la activación de la CAEC, luego de lo cual se derivará al paciente a un prestador de su Red en un plazo que puede ir de 2 a 3 días hábiles, dependiendo si la persona está o no hospitalizada.

3. El beneficiario o su representante debe avisar a la isapre dentro de las 48 hrs. de ocurrido el evento.

4. La CAEC nunca procede fuera de la Red de prestadores de su isapre, ni aún en caso de urgencia vital.

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CAEC

La Cobertura Catastrófica cubre todas las prestaciones de carácter hospitalario que no se encuentren afectas por las Garantías Explicitas en Salud (GES).Excepcionalmente cubre también, las siguientes prestaciones ambulatorias:

1. Drogas inmunosupresoras en caso de transplante.

2. Radioterapia.

3. Drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer.

4. Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia, que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.

exclusiones de cobertura caec
Exclusiones de cobertura CAEC
  • Prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el régimen de Garantías Explícitas en Salud-GES.
  • Exclusiones establecidas en el contrato de salud.
  • Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
  • Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
  • Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
  • Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo que se cumplan los requisitos especiales que se definen en las condiciones del beneficio.
  • Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastia u otra corrección derivada de la baja de peso.
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Tratamientos odontológicos.- Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.
  • Medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.
  • Atención domiciliaria en todas sus formas.
  • Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario.
  • Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
  • Prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
cu les son las garant as del plan auge o ges
¿Cuáles son las garantías del plan AUGE o GES?
  • Las garantías vigentes son de acceso, oportunidad y protección financiera.
  • 1. Acceso
  • Obligación de las Isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de Salud garantizadas por el GES, en la forma y condiciones que determine el Decreto correspondiente.
  • 2. Calidad
  • Otorgamiento de estas prestaciones de Salud garantizadas por un Prestador registrado o acreditado de acuerdo a la Ley 19937, en la forma y condiciones determinadas en el decreto correspondiente, cuando este vigente en esta materia .Lo cual podrá o no coincidir con la Red informada ante la Isapre.
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3. Oportunidad
  • Cada problema de salud incorporado al plan AUGE (hoy son 56) establece un plazo máximo para el otorgamiento de cada una de las prestaciones de salud que éste involucra y que considerara , a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador asignado.
  • Si no se cumple con la Garantía de Oportunidad, el paciente podrá solicitar a la aseguradora la designación de un nuevo Prestador, llamado "segundo prestador" para estos efectos.

4. Protección Financiera

  • La cobertura financiera adicional es el financiamiento del 100% de los copagos ( gastos que debe cancelar el afiliado) originados sólo por problemas de salud AUGE o GES que superen el deducible calculado para cada evento o conjunto de eventos.
puede el afiliado a a una isapre negarse a la incorporaci n de las ges al contrato de salud
¿Puede el afiliado (a) a una isapre negarse a la incorporación de las GES al contrato de salud?
  • No, las Garantías Explícitas en Salud (GES) son obligatorias por ley tanto para los afiliados como para las isapres y el Fonasa. Por lo tanto, deben ser incorporadas a todos los contratos de salud de los cotizantes de las Isapres.

¿Cuál es precio del Plan AUGE o GES para afiliados a un plan colectivo?

  • El precio del plan AUGE o GES que determine la isapre es el mismo para todos los afiliados a la institución, sin importar el tipo de Plan de salud Complementario que tenga contratado el afiliado.
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GES
  • Es el financiamiento del 100% de los copagos ( gastos que debe cancelar el afiliado) originados sólo por problemas de salud GES que superen el deducible calculado para cada evento o conjunto de eventos.
  • Las prestaciones que no están contempladas en el Listado específico de Prestaciones del GES, pero sí en las Guías Clínicas del Minsal para el problema de salud, pueden ser bonificadas por las isapres con la cobertura adicional GES-CAEC. Siempre que cuenten con la cobertura del plan complementario de salud.
  • En caso que la prestación no esté considerada en las Guías Clínicas, se cubre con el plan de salud complementario, si este lo contempla.
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GES

Las patologías GES garantizadas se agrupan en:

  • Accidentes graves,
  • Beneficios específicos del adulto mayor, enfermedades crónicas,
  • Enfermedades respiratorias
  • Enfermedades de la visión
  • Intervenciones quirúrgicas
  • Tratamiento de cánceres
  • Parto y prematurez
  • Salud mental
  • Salud oral.
cu les son los problemas de salud cubiertos por el plan auge o ges
¿Cuáles son los Problemas de Salud cubiertos por el Plan AUGE o GES
  • Actualmente hay 56 problemas de salud cubiertos por el plan AUGE o GES, definidos en el D.S Nº 44, de 2007, de los Ministerios de Salud y de Hacienda.
  • ¿El Plan AUGE o GES es para todos los afiliados al Fonasa y a las isapres?
  • Efectivamente, el plan AUGE o las Garantías Explícitas en Salud (GES) por ley constituyen un derecho de todos los cotizantes y beneficiarios del Fonasa y de las isapres.
56 problemas de salud ges
56 Problemas de Salud GES
  • 1. Insuficiencia renal crónica terminal
  • 2. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
  • 3. Cáncer cérvico-uterino
  • 4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
  • 5. Infarto Agudo del Miocardio
  • 6. Diabetes Mellitus tipo I
  • 7. Diabetes Mellitus tipo II
  • 8. Cáncer de mamas
  • 9. Disrafias espinales
  • 10. Tratamiento quirúrgico Escoliosis
  • 11. Tratamiento de Cataratas
  • 12. Endoprótesis total de Caderas
  • 13. Fisura Labiopalatina
  • 14. Cáncer infantil
  • 15. Esquizofrenia
  • 16. Cáncer de Testículo
  • 17. Linfomas
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18. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, VIH/SIDA
  • 19. Infección Respiratoria Aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio
  • 20. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) de manejo ambulatorio
  • 21. Hipertensión Arterial primaria o esencial
  • 22. Epilepsia no refractaria
  • 23. Salud oral integral
  • 24. Prematurez
  • 25. Trastornos de generación del impulso y conducción, que requieren marcapaso
  • 26. Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos
  • 27. Cáncer Gástrico
  • 28. Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más
  • 29. Vicios de Refracción en personas de 65 años y más
  • 30. Estrabismos en menores de 9 años
  • 31. Retinopatía Diabética
  • 32. Desprendimiento de Retina Regmatógeno no traumático
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33. Hemofilia
  • 34. Depresión en personas de 15 años y más
  • 36. Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
  • 37. Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más
  • 38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Tratamiento Ambulatorio
  • 39. Asma Bronquial Moderada y Severa en menores de 15 años
  • 40. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido
  • 41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de caderas y/o rodillas, leve o moderada.
  • 42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
  • 43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más
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44. Tratamiento quirúrgico de la hernia del núcleo pulposo lumbar
  • 45. Leucemia en personas de 15 años y más
  • 46. Urgencia odontológica ambulatoria
  • 47. Salud oral integral del adulto de 60 años
  • 48. Politraumatizado grave
  • 49. Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave
  • 50. Trauma ocular grave
  • 51. Fibrosis Quística
  • 52. Artritis Reumatoide
  • 53. Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 años
  • 54. Analgesia del Parto
  • 55. Gran Quemado
  • 56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono
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¿Cómo deben ser cubiertas las prestaciones de salud no garantizadas por el GES, que se otorgan simultáneamente con una prestación del AUGE?
  • Si usted es de una isapre: la prestación cubierta por el plan Auge o GES se bonifica por la isapre en un 80% del valor del Arancel de Referencia GES y usted paga el 20%.
  • No es recomendable renunciar al AUGE (entendiéndose que esto sólo puede ocurrir respecto de una patología AUGE o GES), pues éste le asegura la cobertura financiera GES, por la que debe cancelar sólo el 20% del valor de las prestaciones incluidas en las canastas, y el acceso a la cobertura GES-CAEC para las prestaciones que están contempladas en las Guías Clínicas.
c mo se cubren las prestaciones de una complicaci n de una patolog a auge o ges
¿Cómo se cubren las prestaciones de una complicación de una patología AUGE o GES?

Todas las prestaciones adicionales que deba recibir una persona que esté haciendo uso del AUGE o GES, y que no se encuentren contempladas en los Listados de Prestaciones Específicos del DS Nº 44 de 2007, deben ser cubiertas a través de la modalidad en que fueron otorgadas según el plan Complementario de Salud y GES-CAEC, si está en una isapre, sea que deriven o no de complicaciones.

c mo acceder a los beneficios del plan auge o ges
¿Cómo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?
  • Si es beneficiario (a) del FONASA, deberá ingresar a las GES a través del consultorio de atención primaria donde esté inscrito (a). Si es beneficiario (a) de Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un prestador de la red GES.
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¿Cómo se bonifica una prestación AUGE de urgencia vital otorgada fuera de la Red?
  • Tiene la cobertura de libre elección si es beneficiario del Fonasa o la del plan de salud si es beneficiario de una Isapre.

¿Cómo se bonifica una prestación AUGE otorgada fuera de la Red?

  • Sí las prestaciones son otorgadas fuera de la Red de prestadores AUGE, no tendrán la cobertura del Plan AUGE o GES.
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¿Puedo atenderme por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no lo haya hecho?
  • Independientemente de la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente, puede atenderse por la red AUGE o GES de su institución.
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¿Puedo acceder a la CAEC si opto por no atenderme por el plan Auge o GES?
  • Sólo tendrá la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de la CAEC y de la GES CAEC.
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¿Quiénes conforman la Red de Prestadores del plan AUGE o GES?
  • La red de atención del AUGE o GES en Fonasa son todos los establecimientos públicos de salud y algunos centros privados con los que Fonasa haya celebrado convenio.

¿Quién compensa el gasto incurrido por el paciente cuando no le informan que su diagnóstico está cubierto por el plan AUGE o GES?

  • No existe compensación económica de los gastos incurridos en un prestador que no forme parte de la red AUGE o GES cualquiera sea el motivo por el cual el paciente no hizo uso del beneficio.
qu es el deducible del plan auge y c mo se calcula
¿Qué es el deducible del plan Auge y cómo se calcula?

El deducible es la suma de copagos por las atenciones contenidas en los Listados de Prestaciones Específicos de los Problemas de Salud, garantizados por el Decreto del AUGE vigente, entregadas en la red cerrada de prestadores

  • El deducible se calcula dependiendo del monto de la cotización mensual legal o pactada y el N° de eventos GES en curso durante el período anual.
  • Eso equivale a 29 cotizaciones mensuales y tiene un tope de 122 UF, cuando existe sólo una patología en curso.
  • Cuando hay más de un evento en curso, equivale a 43 cotizaciones mensuales y el tope sube a 181 UF.