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台灣防癆體系重建及運作之願景. 楊思標 2002/2 月. 台灣防癆體系重建及運作之願景. 內 容 1. 前言 2. 台灣結核病防治之里程碑 3. 近半世紀結核病流行指標之推移 3-1. 台灣地區結核病死亡率下降趨勢 3-2. 歷次肺結核病盛行調查盛行率 3-3. 歷年結核病人登記數 3-4. 歷年年齡別結核性腦膜炎報告及確定例數 3-5. 六歲無卡介苗疤兒童結核菌素反應陽性率 3-6. 台灣之結核菌初發抗藥性情形. 台灣防癆體系重建及運作之願景. 4. 防癆政策重需重建原因 5. 防癆政策重整之策略及推行要點
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台灣防癆體系重建及運作之願景 楊思標 2002/2月
台灣防癆體系重建及運作之願景 內 容 1. 前言 2. 台灣結核病防治之里程碑 3. 近半世紀結核病流行指標之推移 3-1. 台灣地區結核病死亡率下降趨勢 3-2. 歷次肺結核病盛行調查盛行率 3-3. 歷年結核病人登記數 3-4. 歷年年齡別結核性腦膜炎報告及確定例數 3-5. 六歲無卡介苗疤兒童結核菌素反應陽性率 3-6. 台灣之結核菌初發抗藥性情形
台灣防癆體系重建及運作之願景 4. 防癆政策重需重建原因 5. 防癆政策重整之策略及推行要點 6. 各縣市結核病診治組織系統圖 7. 加強早期發現，早期通報，一次完治方案 8. 結核病診斷、通報、追蹤、完治流程圖 9. 結語
前 言（1） • 民國90年7月疾病管制局未經行政院衛生署防癆委員會之討論，正式接管全國結核病防治規劃，改以疾病管制局－衛生局－衛生所公衛系統為主導，並以各級醫療院所之現有臨床系統及結核菌檢驗作業草率地取代運作了數十年，由世界衛生組織協助建立的結核病防治局－院－所－衛生所裡派駐護士的公共衛生與臨床結合的專責體系。 • 然而，舊體系已經摧毁，新體系的運作似乎仍在摸索變動，結核菌卻正在伺機肆虐！ • 在這青黃不接時，實在教人憂心不已，有心之士應共同來思考：如何重建有效率的防癆體系，來繼續這場持久艱苦的防癆聖戰。
前 言（2） • 思標以自認為 most public-health-minded TB clinician 的觀點，一面反對部份公衛人士以為臨床只要把結核病人找出來，再把特效藥送進病人的口中(DOTS) ，就能控制結核病。一面也憂慮以目前台灣的醫療文化，醫界能否作全面有力的支援，因此懇切地呼籲胸腔病專科醫師全面協助本計畫，參與台灣未來的結核病防治工作。 敬請指教
2. 台灣結核病防治重要里程碑（1） • 1950前 日據時代成立 松山及台南結核病療養所。 • 1950 成立台灣省立台北結核病防治院， 並逐步強化防癆體系。 • 1951 世界衛生組織支援下推動卡介苗接種工作。 • 1952 台灣省防癆協會成立， （1958 改組為中華民國防癆協會）。 • 1954 成立X-光巡檢隊開始胸部X-光巡迴檢查。 • 1955 開始陸續於各縣市成立結核病防治所， 開展榮民結核病防治工作。
2. 台灣結核病防治重要里程碑（2） • 1956 第一次教育人員胸部Ｘ光普查（每二年一次） • 1957 結核病中心登記及免費藥物治療， 開始第一次結核病盛行率調查。 • 1965 配合牛痘之接種，同時接種卡介苗。 • 1967 台灣省防癆局成立，負全省防癆工作之全責。 • 1971 退出聯合國，世界衛生組織的支援中斷。 • 1972 成立衛生署，中央政府沒有結核專責主管。 • 1978 開始使用包含 Rifampin 的10個月免費初次 短程治療。
2. 台灣結核病防治重要里程碑（3） • 1979.9 勞保開始提供結核病免費醫療， 勞保結核病人的費用改由勞保負擔。 • 1984 開始使用電腦協助病人登記及管理。 • 1989 衛生所防癆工作開始納入基層綜合保健模式。 • 1989.3 結核病防治單位改名為慢性病防治局、院、所。 • 1990 開始使用2HERZ/4HER的6個月免費初次短程治療。 • 1995 全民健康保險開辦；結核病人治療費用由健保局 給付，部分負擔費用由省市政府支付。 開始 [山地鄉病人住院治療補助計畫] 及 [慢性開放性病人收容管理計畫]。
2. 台灣結核病防治重要里程碑（4） • 1997.3 山地鄉實施直接觀察治療法計畫。 • 1997.7 健保對未通報之活動性結核病個案不予給付 抗結核病藥費用。 • 1997.10 健保給付結核病例發現診療費及完成治療費。 • 1999.7 精省，台灣省慢性病防治局改名行政院衛生署 慢性病防治局，隸屬中部辦公室。 • 2001.7 新結核病防治體系由疾病管制局主導正式運作。 • 2002.2 慢性病防治局改制為從事專科醫療、教學、 研究的胸腔病院。
3. 將近半世紀結核病流行指標之推移 3-1 死亡率之變遷； 十年來死亡率之下降趨緩慢，85年竟有上昇。 3-2 歷次調查，盛行率之變遷… 3-3 最近幾年來的新病人（確認）登記數 3-4 十年來結核性腦膜炎年齡別發生數 3-5 感染率之變遷…六歲兒童的自然感染率 3-6 抗藥性結核菌之增加 註：這些指標有些數值仍值得質疑
3-1 台灣地區結核病死亡率下降趨勢 36-89年 卡介苗接種 退出聯合國 防癆機構改制慢防機構 免費化療 衛生署成立 實施基層綜合保健 註 : 民國83年起包括金馬地區
3-2 歷次肺結核病盛行調查盛行率, 成人 1957-1993
3-3 台灣地區歷年新登記結核病發生率, 1957-2000 全結核 塗陽 空洞型 高發病區輕度 肋膜炎 全肺結核 重度 高發病區中度
3-4 台灣地區年齡別結核性腦膜炎發生數, 86-89年 確診*/合計 86年 30/8987年 35/7288年 47/9289年 32/75 * 經細菌學或病理學證實者
3-5 台灣省結核菌素皮膚測驗陽性率 國小一年級無卡介苗疤學童, 61-90學年度 結核年感染率Annual Risk of TB Infection 61年 1.32% 72年 0.64% 90年 0.43% 註 : 1.70年度前為抽樣調查 , 72年度後為全面篩檢 2.測驗方法依Mantoux技術, 以1TU PPD RT-23測驗, 測驗結果硬結(induration)≧ 10mm, 判定為陽性
3-6 歷年新病人結核菌抗藥性情形, 1960-2000 台灣省慢性病防治局台北示範中心
4. 台灣防癆政策需重建之理由 1.政府、全民對結核病防治工作過於輕視 2.老年人口之增加 3. 愛滋病流行以來結核病之全球性重撲 4. 近十幾年來台灣防癆成效遲滯 5. 三分之二以上之結核病人在一般醫療院所診治， 卻疏於管理，完治率不高，造成抗藥性結核菌之增加 6. 願意專責從事防癆工作之醫護人員之減少 7.精省後防癆工作由中央疾病管制局統管
5. 防癆政策重整策略及推行要點（1） 1. 疾病管制局(CDC)主導全國防癆工作； 整合公共衛生、結核菌檢驗及臨床診療工作，支持胸腔病院 結核病研究教學工作，培育防癆專業人才。 附圖一，防癆組織系統圖 2. 卡介苗預防接種 卡介苗製造或購買…CDC負責 卡介苗接種技術訓練…CDC負責 卡介苗接種工作…各縣市衛生局、所 3. Ｘ光巡迴車檢查工作(active case findings) 限於對高危險群作定期檢查，CDC編預算委託 適當單位辦理，CXR一定要委請結核病臨床專家判讀
5. 防癆政策重整策略及推行要點（2） 4. 診斷與治療於各市、縣市，設立署委結核病診治中心/ 站形成「結核病診療網」，作為提早診斷，提早確認， 早期通報，早期治療（包括短期住院），及一次完治之 場所，其設置標準如5.附表一，而「各縣市結核病診治網」 如6.，詳述如下 5. 病人追蹤管理 (case holding) CDC有中央電腦室，而參加署委計畫的醫院，應有電腦 與各衛生局/院及CDC連線，配合衛生所公衛護士從事 case holding工作 6. 民眾、醫學生、醫護人員對防癆教育之強化（配合NGO團体） 7. 衛生單位首長上任初宜有結核病防治相關的專業簡報。
署委結核病診治中心/站設置標準 5.附表一
防癆組織系統圖 *外圍團體【NGO】 結核病醫學會 胸腔病學會 醫策會、健保局防癆協會 防癆委員會 衛生署 醫院營運局 疾病管制局 署委區域結核病門診中心 均附通報網路系統 署立胸腔病院 各縣市衛生局 【疾病管制課】 防治組 高雄市衛生局 台北市衛生局第一科 署委結核菌檢驗室（目前委託六所） 附通報系統 委員會 署委結核病診治所 署委結核病診治中心 附通報網路系統 結核病診治站 署委結核病診治所 附通報網路系統 署委結核病診治站 附通報網路系統 署委結核病診治中心 附通報網路系統 署委結核病診治示範中心 附通報網路系統 兼辦專職人員訓練 及研究工作 • 【註】 • 診治單位與管理單位之聯繫與合作尤其重要！ • 無法發揮診治功能的縣市結核病防治所併入於衛生局而專管case holding工作，包括支援署委結核病診治中心控管小組從事病人管理。 • 各縣市署（市）委結核病診中心/站之防癆成效以醫院評鑑成績加分來鼓勵。 • Sputum collection應前往診治中心/站採取，增加工作效率。 • 通報網路系統應為2ways.（診治中心/站經中央也可以查病人之TB過去病史及治療紀錄） 5.附圖
7. 加強早期發現，早期通報、確認、一次完治、確認方案（1） 1. 鼓勵民眾及一般醫師對有呼吸系統症狀三周以上治不好或身 体不適，原因不明時應檢查胸部Ｘ光。 2. 一般醫療院所(非TB診治中心/站)醫師根據臨床病徵及胸部X 光異常陰影而懷疑有肺結核時，應將病人連帶其X光片轉診 至就近之署委TB診治中心作確認工作，如被確認為活動性肺 結核病例時，可領發現病例獎金之一半。 3. 診治站/中心醫師診斷TB suspect時，應連絡結核病診治中心， 指定（特約）醫師作確認後才由診治站通報，然後醫師與CDC 公衛護士合作治療、管理、追蹤完成門診治療工作。新病例發 現獎金與確認醫師平分。
7. 加強早期發現，早期通報、確認，一次完治、確認方案（2） 4. 診治站/中心醫師發現痰結核菌塗片陽性的開放性肺結核病人 或有空洞活動性肺結核合併DM時應即時通報登記，並轉介診治 中心住進活動性結核病房（其設置及給付標準另訂)，原則上 住二星期。發現新病例獎金發給發現醫師。 5. 新病例住院之主要目的是作短期加強治療(合併SM打針)儘早將 smear(＋)→(－)，(平均二星期可達成)，觀察有無副作用並 作衛生教育(assign一位負責公衛護士）及指導出院後之門診 治療。出院後病人原則上安排病人最方便就醫之「診治中心/站」 繼續治療、追蹤管理，促使務必一次完治。
7. 加強早期發現，早期通報、確認，一次完治、確認方案（3） 6.診治中心的「結核病診治小組醫師」對結核病之臆斷、確認、 通報、完治確認通報流程如8.圖，在“診治站”完治病 例之確認工作也需經診治中心肺結核診治小組之確認後通報。 7.結核病防治中心/站與衛生局，CDC的通報工作（新案、追蹤 資料、完治、銷案等）應由電腦連線處理，節省填寫報表。 8.每一位需治療的活動性肺結核病人應指派CDC公衛護士與主治 醫師共同負責完成治療，完治獎金平分。 9.結核病診治醫師遇到嚴重藥物副作用或多重抗藥性(MDR）病例 時原則上應轉介給指定醫院處理。 10.結核病診治中心/站對結核病診治優良者其醫院評鑑成績可獲 加分。
署委胸腔病（結核病）診治中心，結核病診斷、確認、及完治確認通報流程署委胸腔病（結核病）診治中心，結核病診斷、確認、及完治確認通報流程 （決定版） A 院內病例 結核菌圖片檢查 結核菌培養， L-J或MGIT/L-J 臨床病徵＋影像診斷 病理組織診斷 結果（＋） 結果（＋） 診斷 可疑結核病病例 A （院內病例） 感染管制小組（專職一人） （由CDC供應） B （院外病例） （新病例審查） 肺結核診治小組 每週一、二次 定時(每次1-2小時) 診治中心/站 B (病外病例) (完治審查) 負責審查新病例及完治之確認 （開會時感染管制小組（專職一人）） 及 CDC公衛護士要參加 一班醫療院所 據臨床表徵＋CXR 懷疑有肺結核病者 感染管制小組 治療、追蹤及管理 醫事室 完 治 治 療 • 註： • 各診斷中心各科醫師對肺結核診斷及完治標準及品質仍不一致，正式開始前，需要輔導 • 各診治中心應有電腦與衛生局及CDC連線作診斷、完治、追蹤data之通報 • 診治中心/站或網路兼併人之聯絡盡量利用FAX 確認或疑似新病例通報 完治確認通報 診治中心/站醫師負責治療， CDC公衛護士負責 追蹤及轉介 衛生局 *初診時痰中AFB（＋）時診斷醫師可直接經過感管小組通報，且原則上收容於診治中心結核病床作短期加強治療（建議核病二週之SM注射）。住院中assign公衛護士到院作衛生教育及指導追蹤出院後之門診治療。 8.附圖
9.結 語 （1） 1.據於前各種理由台灣的防癆政策需要重整而加強而由疾病 管制局來主導是可理解的。 2.惟成立結核病防治重建委員會分診治、檢驗、公衛三組 （應該要加健保給付組），而三組從未充分溝通，即將防 癆預算之大部份放進DOTS的全面實施是過於草率的。 3.以目前台灣基層醫療人員，對結核病診治知識、能力及意 願普遍的低落情況下，即倉促將肺結核病的診治重任交給 所有醫療院所各科及各級醫師，且其診斷、完治無需確認 下作出來的成績是假的。
9.結 語 （2） 4.結核菌檢查用痰之採取方法及郵遞方式需改進，派公衛護 士到病家收集痰是徒勞無功的。 5.肺結核病的治療，治療醫師與管理護士互相間之合作配合 尤其重要。每署立結核病防治中心/門診診治中心（每年發 現200人或/及管理病人400人以上）配置一位CDC公衛護士 專門辦理病人之診治及追蹤管理工作將對其工作成效有莫 大幫助。 6.本文是思標一年來受命為診治組召集人後，走遍全省了解 一年來台灣防癆工作之困境後所擬，建議防癆當局參考，如能被接納，思標可保證結核病新案登記數目會迅會增加而完治率可達到WHO所期望之85%。
