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心肺复苏

心肺复苏. 急诊医学教研室 徐春生 二 0 一二年五月. 主要内容. ● 心脏骤停与猝死 ● 心肺复苏 Ｃ ABD Chest compression Airway Breathing Defibrillation ● 复苏有效或放弃的指征 ● 复苏结局 自主循环恢复（ ROSC ）

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心肺复苏

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Presentation Transcript

  1. 心肺复苏 急诊医学教研室 徐春生 二0一二年五月

  2. 主要内容 ●心脏骤停与猝死 ● 心肺复苏 ＣABD Chest compression Airway Breathing Defibrillation ● 复苏有效或放弃的指征 ● 复苏结局 自主循环恢复（ROSC） 复苏后综合征 死亡（脑死亡）

  3. 1、猝死Sudden death • 指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉意外等所致者。 • 猝死时间界定 　　　多数专家主张发病后1小时内死亡为猝死。 • 美国猝死人数约60万/年，我国大约5５万人/年，而且，近年发病呈逐渐增加和年轻化趋势 ... • 为什么会猝死？ 　　　多由心脏原因引起 60～70%发生在院外，抢救成功率极低。

  4. 心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD） • 　由心脏原因造成的意料不到的突然死亡。 　　占猝死患者的90%，其中60～90%为冠心病　 　　即缺血性心脏病 • 　运动性猝死 运动员或进行体育锻炼的人在运动中或运动后 24小时内意外死亡。约80％以上是由运动诱发 潜在的心脏疾病导致的，即运动诱发的心脏性 猝死。

  5. 2．心脏骤停Cardiac arrest，CA 各种原因引起的心脏突然停搏或无效搏动，其本质是心 输出量（CO）锐减，无法保证心脑的灌注。 心脏骤停的病因 • 心脏本身病变：冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、 瓣膜病、严重心律失常等。 • 非心脏因素：触电、溺水、窒息、过敏或中毒、毒蛇咬伤、创伤、手术与麻醉意外、酸碱失衡及电解质紊乱、急性坏死性胰腺炎、呼吸衰竭等。 心脏骤停与心源性猝死的区别

  6. 心脏骤停的临床征象 ①突然意识丧失（可伴抽搐）；②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；③呼吸停止，或呈叹息样呼吸；④心音消失；⑤瞳孔散大；⑥皮肤苍白或紫绀明显,二便失禁。

  7. 心脏骤停的ＥＣＧ类型 ▲ 心室颤动　　　VF ▲ 无脉性室性心动过速　 pulseless VT ▲ 无脉性电活动，或称 心电机械分离 PEA 心室自主节律，呈缓慢、矮小、宽大畸形的QRS波 ▲ 心电静止(asystole) 心室静止，伴或不伴心房静止 ECG呈等电位线或偶见P波。

  8. VF导致CA的3个时相（了解） • 电时相：心脏停搏5分钟内，除颤最重 要； • 循环时相：心脏停搏5~15分钟内，保证心脑灌注是复苏成功关键，强调持续有效的胸外心脏按压，尽早启动ALS； • 代谢时相：心脏停搏15分钟后，此期复苏成功率极低，最重要和有前景者是亚低温治疗。

  9. 心脏停搏后的临床变化规律 一般情况下,心脏停搏3 秒 钟 病人感头晕; 10～20秒 意识丧失/晕厥、抽搐; 30～60秒 瞳孔散大固定; 60秒后 呼吸停止; 4-6分钟 脑组织发生不可逆转的损害； （4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止。） 10分钟后 脑细胞基本死亡。

  10. 不同器官对缺血损伤的敏感性差异 大脑尤其大脑皮层、海马、小脑，最敏感;心脏 其次，可耐受缺血长达30分钟;肾脏、胃肠道、骨骼肌,耐受缺血能力强。

  11. 时间就是生命 开始复苏时间 存活机会 4分钟内 50% 4~6分钟 10% 超过6分钟 4% 10分钟以上 更低

  12. 心肺复苏的安全时限 • 指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。 • 一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限内抢救成功，大部分病人可无任何后遗症；若抢救措施得力，心脏骤停6～10分钟亦有部分病例可获救，但会遗留不同程度后遗症。 • 超出安全时限，即使心脏复苏成功，最终的结局为脑死亡或植物人。 • 影响因素：年龄，环境温度，基础疾病等。

  13. ３　心脏骤停生存链 五个链环 ◆ 早期识别与呼叫 ◆ 早期CPR ◆ 早期除颤 ◆ 早期高级生命支持 ◆ 综合的心脏骤停后处理

  14. FIRST-AID(早期识别与呼叫） 1、环境评估 2、意识判断 3、触摸颈动脉搏动 4、呼吸判断 5、一旦确认无意识及脉搏，立即呼叫EMSS ； 6、及早实行CPR（单人，双人）

  15. 心脏骤停的识别

  16. 脉搏的观察：用食指和中指在喉节外侧的组织凹陷处触摸颈动脉搏动。（time<10s）脉搏的观察：用食指和中指在喉节外侧的组织凹陷处触摸颈动脉搏动。（time<10s）

  17. 呼吸的观察：快速判断患者有无呼吸或仅为喘息time<10s呼吸的观察：快速判断患者有无呼吸或仅为喘息time<10s

  18. ４．心肺复苏Cardio-pulmonary resuscitation，CPR 对心脏骤停/呼吸骤停的紧急挽救技术。 心肺脑复苏 Cardio-pulmonary cerebral resuscitation， CPCR 当心脏呼吸骤停发生时，给予迅速有效的胸外心脏按压与人工呼吸，同时积极保护大脑，最终使大脑功能获得最大限度恢复等系列挽救过程。

  19. CPR目标 • 初级目标：ROSC resumption of spontaneous circulation • 次级目标：最大限度地保留神经系统功能 血流动力学指标的维持与优化 亚低温与脑保护性治疗 内环境尤其是血糖的调节 • 终级目标：出院存活

  20. 心肺脑复苏阶段（了解） 1、ROSC：即刻--20 min：—基本生命支持 建立自主循环，心跳、血压、呼吸等生命指标重建。 2、早期： 20 min--12 h： —高级生命支持 此时早期干预最有效：持续心电、血压、血氧饱和度监测；呼吸机辅助呼吸；血管活性药物维持动脉血压；脑功能保护；内环境调理等。 3、中期： 12h-72h：—器官功能支持 此期各种损伤仍在继续，强调积极综合治疗，防治多脏器功能不全或衰竭。 4、恢复期/康复期

  21. 基础生命支持Basic life support, BLS CPR的程序化和标准化 2010 C（circulation） 人工循环 A（airway） 开放气道 B（breathing） 人工通气 D (defibrillation) 除颤

  22. CPR-C 胸外心脏按压 • 胸外心脏按压的作用机制 （自学） ⑴ 心泵机制；⑵ 胸泵机制 • 胸外心脏按压的方法 　　　　　　重点　　 • 有效胸外心脏按压的表现 重点 • 胸外心脏按压的并发症 （自学）

  23. 胸外心脏按压按压部位

  24. 胸外心脏按压方法 一只手的掌根部放在胸骨下1/3处、双乳头之间，手掌根部根轴与胸骨长轴方向一致，另一只手掌根重叠放在这只手上，使两手平行重叠,手指不要接触胸壁。 • 按压时肘关节伸直，依靠肩背部力量垂直向下按压。 • 按压后迅速放松，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。

  25. 胸外心脏按压 • 病人体位：去枕仰卧，平滑地面或硬板床， 　　　　　　　头颈躯干双手位于同一平面　 • 抢救者位置：跪于病人右侧（肩部水平） 　　　　　　　　或站在病人右侧 • 开放气道与人工呼吸 • 按压部位：胸骨下段，两乳头连线中点 • 按压幅度：至少5厘米 • 按压频率：至少100次／分

  26. 胸外心脏按压 • 每次按压后应使胸廓完全回弹，以利于血流返回心脏； • 除建立人工气道或除颤等特殊操作外，应尽量减少胸外按压的中断； • 如有两名或更多的抢救者，胸外按压应每2分钟轮换一次（或以30:2的按压-通气比重复5个周期后轮换），轮换应5秒钟内完成。 • 按压／通气比：因具体情况而异

  27. 胸外心脏按压 ☆按压／通气比： 单人CPR：婴儿至成人，比率均为30：2； 双人CPR：成人 ：比率为30：2； 婴儿及儿童：比率则为15：2； 高级气道支持下的CPR：连续胸外心脏按压，100次／min，无需中断按压而行人工通气。人工通气频率 8-10次/分。

  28. 胸外心脏按压 两种情况： 1、 院前单人急救的程序 　成人：首先打电话，接着立即CPR ； 　婴儿或儿童：首先CPR ，５个循环后再电话； 主要考虑：　心脏骤停的最可能原因 　　成人患者——室颤或无脉室速，尽早电除颤； 　　婴儿或儿童——缺氧或窒息因素，溺水等

  29. 胸外心脏按压 2、 CPR时，按压与人工呼吸谁先谁后？ 一般认为： 成人心脏骤停后头10分钟，按压最重要 而人工呼吸对窒息性心脏骤停者很重要 2010指南要求： CPR首先开始于胸外心脏按压，然后按30：2终止于人工呼吸。

  30. CPR-A 开放气道 ◆为什么要开放气道？ ◆简便快捷但不可靠的人工气道： （BLS，first-aid） １. 手法开放气道 　　 压额提颏法（仰头抬颏法） 压额抬颈法 双手抬颌法（怀疑颈椎损伤） 2. 口咽通气管与鼻咽通气管 （限制舌后坠）

  31. A（airway） 压额提颏法

  32. 开放气道 压额抬颈法

  33. ◆确切可靠但不够便捷的人工气道： (ALS） １、气管内插管　　　　　　　　 ２、气管切开术 ３、环甲膜穿刺术

  34. CPR-B人工呼吸 １、口对口人工呼吸　　　　　　　　 口对鼻人工呼吸 口对面罩人工呼吸 2、面罩-球囊加压通气（简易呼吸器） 3、气管插管-呼吸机通气

  35. 基础生命支持-人工呼吸 ①开放气道 ②捏紧病人的鼻孔 ③用自己的双唇包绕封住病人的口唇 ④给予2次人工呼吸（每次吹气持续1秒以上）

  36. 人工呼吸选择　 ① 口对口及口对鼻人工呼吸 　优点：抢救者呼出的气体可提供足够气体量 　缺点：抢救人员体力的限制； 　　　　仅提供低浓度氧； 　　　　性传播疾病及传染性疾病的风险 ②口对面罩人工呼吸 　优点：避免直接接触患者口鼻； 　　　　系统单向活办，避免暴露于呼出气中； 　　　　可补充给氧；提供有效的给氧与通气。 　缺点：面罩容易漏气。

  37. ③球囊-面罩加压通气（BVM，简易呼吸器） 应用：120常规配备，用于院前急救、院内有创通气前 过渡。 缺点：因为面罩易漏气，难以提供病人足够的通气量， 两人操作，效果更好。 ④气管插管-呼吸机通气 效果最可靠、有效，但属有创，现场难以实施。通常用于ALS。

  38. 球囊-面罩通气 1.摆好体位，面罩充气，接好氧气 2.掌握Ｃ-Ｅ技术 开放气道，固定面罩 3.按３０：２挤压球囊

  39. 气管内插管 • 操作参考录像

  40. 气管插管注意事项 ►心脏骤停抢救需要可靠的人工气道，气管插管要尽可能快; ►应由最熟练的人操作，以争取宝贵时间; ►每一次操作时间不得超过３０秒，两次操作间隙应面罩加压给氧; ►按压环状软骨，有助更好地暴露声门，并防胃内容物反流。 ►禁忌症：上呼吸道梗阻、喉头水肿、鼻咽部肿瘤出血，大咯血等。

  41. 新指南对人工呼吸的建议 • 推荐人工呼吸方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和气管插管－呼吸机通气; • 每次人工吹气的时间应持续1秒以上； • 潮气量要足以产生明显的胸廓起伏； • 人工呼吸时不可太快或太过用力； • 如果已建立人工气道，且有二人进行CPR，则每分钟通气8-10次，不必考虑通气与胸外心脏按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压 。

  42. 单人或二人心肺复苏

  43. 有效胸外心脏按压的表现 周围大动脉能触及搏动 上肢SBP在80mmHg左右 颜面及皮肤色泽变红

  44. CPR-D 除颤——电极位置

  45. 除颤 • 早期除颤对抢救突发心脏骤停（SCA）十分关键 ◆ VF 是现场目击的SCA最常见的原因； ◆ 电除颤是终止VF最有效的方法； ◆ 随着时间推移，除颤成功的机会迅速下降； ◆ VF 常在数分钟内迅速恶化为心脏停止。 • 心前区拳击：有可能使 VT恶化，VT转变为VF，诱发完全性AVB或心脏停搏，已不推荐应用。

  46. 除颤 • 对于目击的短暂室颤，立即除颤是最佳的处理； • 对于现场目击的院外或院内心脏骤停，急救者应立即进行CPR并迅速给予电除颤； • 对非现场目击的院外心脏骤停者，急救者应立即先给予5个循环或者2分钟的CPR，然后检查心律和除颤； • 室颤/无脉性室速时，推荐1次电击而非3次电击，电击后立即进行CPR，而不是马上检查心率。

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