บันทึกทางการพยาบาล : การประเมินเพื่อการพัฒนา

1. บันทึกทางการพยาบาล: การประเมินเพื่อการพัฒนา พยาบาล ดร. ยุวดี เกตสัมพันธ์ หัวหน้างานพัฒนาคุณภาพการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช ผู้ช่วยคณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

2. ประเด็นการบันทึก • การบันทึกที่มีคุณภาพเป็นความท้าทายของวิชาชีพ • มีความพยายามในการพัฒนาในทุกองค์กร • การพัฒนาเน้นรูปแบบ มีการพัฒนาเป็นส่วนๆ ขาดความเชื่อมโยงกับระบบอื่นๆ • มีการประเมินที่ยังคงเน้นปริมาณ จึงทำให้ไม่สามารถนำผลการประเมินมาพัฒนาได้ตรงประเด็น

3. การประเมินการบันทึกเพื่อพัฒนาการประเมินการบันทึกเพื่อพัฒนา เกี่ยวข้อง • กำหนดวัตถุประสงค์การบันทึกชัดเจน • ออกแบบการบันทึกที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ • สื่อสารให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ: อบรม คู่มือ • ติดตามให้มีการบันทึกตามที่วางระบบไว้ • กำหนดแนวทางการประเมินเพื่อพัฒนา

4. กำหนดวัตถุประสงค์การบันทึกกำหนดวัตถุประสงค์การบันทึก สอดคล้อง • มาตรฐานสภาการพยาบาล • มาตรฐาน HA • มาตรฐาน JCI • บริบทองค์กร

5. มาตรฐานสภาการพยาบาล หมวดที่ 2 มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและการรายงานผล (5.1) • มีแบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐาน ดังนี้ 1.1 แบบฟอร์มบันทึกได้ผ่านกระบวนการพัฒนาที่เชื่อถือได้และได้รับการยอมรับจากองค์กรพยาบาล 1.2 แบบฟอร์ม สะท้อนการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลุมองค์รวมของผู้ใช้บริการ 1.3 มีการกำหนดแนวทางบันทึกการพยาบาล เหมาะสมกับประเภทผู้ป่วย 2) บันทึกการพยาบาลมีความครอบคลุมกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอนดังนี้ 2.1 บันทึกการพยาบาลมีข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ ปัญหาความต้องการการดูแลความสามารถในการดูแลตนเอง ข้อจำกัดของผู้ใช้บริการครอบคลุมองค์รวมของผู้ใช้บริการ 2.2 มีข้อมูลการวินิจฉัยการวางแผนการปฏิบัติการพยาบาล และการประเมินผลที่สอดคล้องกันประเมินภาวะสุขภาพ/ปัญหา ความต้องการการดูแลของผู้ใช้บริการรวมทั้งเชื่อมโยงแผนการดูแลรักษาของสหสาขาวิชาชีพ 2.3 บันทึกการพยาบาลที่บ่งชี้ความผิดปกติของภาวะสุขภาพที่เบี่ยงเบนได้อย่างรวดเร็วชัดเจน 2.4 มีข้อมูลภาวะสุขภาพของผู้ใช้บริการก่อนย้ายหรือจำหน่าย 2.5 มีข้อมูลประเมินพฤติกรรมของผู้ใช้บริการ/ครอบครัว/ญาติ ต่อคำแนะนำที่ได้รับ 3) มีหลักฐานการใช้ประโยชน์ จากบันทึกการพยาบาล เช่น เน้นการสื่อสารการดูแลต่อเนื่องการประเมินผลการทบทวนกรณีผู้ป่วยการศึกษาและการวิจัย 4) บันทึกการพยาบาลมีคุณภาพ

6. มาตรฐานสภาการพยาบาล หมวดที่ 2 มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและการรายงานผล 5.2 1) มีการพัฒนาระบบการบันทึกทางการพยาบาลและการรายงาน โดย 1.1ประเมินผลคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลและเก็บรวบรวมข้อมูลอย่างต่อเนื่อง 1.2 เก็บรวบรวมข้อมูลเชิงคุณภาพจากพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติงานตามความเหมาะสม 1.3 วิเคราะห์ปัญหาอุปสรรคในการบันทึกของพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติงาน 1.4 ประเมินการใช้ประโยชน์ จากบันทึกของพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติงานและทีมสหสาขาวิชาชีพ 1.5 ดำเนินการปรับปรุงระบบการบันทึกและการรายงาน

7. I I -5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน Overall Req. มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ ตอบสนองความต้องการผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย. Multiple Req. ข. การรักษาความปลอดภัย ก. การวางแผนและการออกแบบ การป้องกันการสูญหาย ความเสียหาย การแก้ไข การเข้าถึงโดยผู้ไม่มีอำนาจ 1 การให้ความรู้ บุคลากร กำหนดเป้าหมายของการบันทึก โดยทุกวิชาชีพ 1 2 นโยบายแนวปฏิบัติเพื่อรักษาความลับ การจัดการ เมื่อต้องเปิดเผย ข้อมูล ที่เป็นความลับ 2 ออกแบบระบบจากความต้องการ กระบวนการเข้าถึงข้อมูลของผู้ป่วยเอง 3 นโยบาย และแนวปฏิบัติเหมาะสม การบันทึก (ผู้มีสิทธิ แบบฟอร์ม ทวนสอบได้) การแก้ไข การใช้คำสั่ง การรับคำสั่ง รหัสโรค การจัดเก็บ เข้าถึง และทำลาย 3 ค. การประเมินและการปรับปรุง 4 บันทึกรหัสและประมวลผลเป็นสารสนเทศในเวลาที่เหมาะสม ประเมินและปรับปรุงตอบสนองความต้องการ 1

8. I I -5.2 เวชระเบียน Overall Req. มีข้อมูลพอเพียงสำหรับการสื่อสาร การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย. Multiple Req. มีข้อมูลพอเพียง ครอบคลุม การระบุตัวผู้ป่วย ข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา การเปลี่ยนแปลง และผลการรักษา ต่อเนื่องในการดูแล รหัสถูกต้อง เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ 1 ค. การประเมิน และการปรับปรุง 2 มีการทบทวน ประเมินความสมบูรณ์ ถูกต้อง และบันทึกในเวลาที่กำหนด เป็นระยะๆ

9. JCAH 1. ประเมินความต้องการ/ ความจำเป็น ปัญหา ความสามารถในการดูแลตนเอง ข้อจำกัด ทันทีที่รับไว้ (P149) 2. เขียนแผนการพยาบาลครบทุกคน (P150) 3. แผนการพยาบาลแสดงปัจจัย (P150) กาย-จิตสังคม และสิ่งแวดล้อม การศึกษาของผู้ป่วย/ ครอบครัว แผนกลับบ้าน การทบทวนแผน การรับคำสั่งการรักษาที่ทันสมัย

10. JCAH : 4. บันทึกระบุ สภาพผู้ป่วย ปัญหา ความสามารถ/ ข้อจำกัด กิจกรรมพยาบาล การได้รับการรักษาที่ครบถ้วน 5. ฝ่ายการพยาบาลต้องทบทวนบันทึกทางการพยาบาลที่ก้าวหน้าและทันสมัยตั้งแต่แรกรับ กลับบ้านหรือย้าย ระบุกระบวนการจำหน่ายที่ชัดเจน : ผู้ป่วย ครอบครัว เข้าใจ : บันทึกครบถ้วน : เครื่องมืออุปกรณ์ต้องนำไปใช้ต่อ

11. คำพิพากษาเกี่ยวกับพยาบาลคำพิพากษาเกี่ยวกับพยาบาล • จำเลยที่ 4 (พยาบาล)โดยวิชาชีพพยาบาลย่อมรู้ทันทีว่าก่อนหน้านี้ผู้ตายเจ็บป่วยมีอาการเช่นไรและได้รับยาอะไรเข้าสู่ร่างกายไปบ้าง เมื่อเห็นผิดเช่นนี้ตามวิชาชีพพยาบาลจะต้องแจ้งให้แพทย์เจ้าของไข้หรือผู้บริหารของจำเลยที่4 (รพ.)ทราบทันที่เพื่อหาทางรักษาหรือเยียวยาให้ถูกวิธีแต่ปรากฏว่าจำเลยที่4 (พยาบาล) มิได้ใช้ความระมัดระวังอย่างเช่นพยาบาลผู้มีวิชาชีพอันพึงมีตามวิสัยและพฤติการณ์ จำเลยที่ 4 (พยาบาล)จึงมีความผิดจริงตามฟ้อง

12. แนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือแนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือ • การแก้ไขข้อความที่บันทึกหลังจากบันทึกแล้ว ให้ขีดเส้นตรงบนข้อความที่บันทึกทันทีและลงลายชื่อกำกับ • บันทึกตามกฎการบันทึก(ดูลายละเอียด) • Do not chart subjective opinions: บันทึก fact ที่ได้จากการสังเกตุด้วย senses ต่างๆ • Be accurate: ความน่าเชื่อถือ • Do not obliterate an entry: ไม่ลบข้อความที่บันทึกไว้แล้ว

13. แนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือแนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือ • บันทึกตามไปกับท่าน: แตกต่างกันตามสถานที่ ICU ER PCU OR ใช้ Judgment ในสถานกาณ์ที่แย่ที่สุดอย่างน้อยทำช่องไว้ให้บันทึก VS และ condition ผู้ป่วย • ถ้าพบอาการของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไม่ใช่เพียงแต่บันทึกต้องรายงานแพทย์ด้วย และให้ความช่วยเหลือก่อนถ้าแพทย์ไม่มา และถ้าแพทย์ยังไม่มาขอช่วยเหลือจาก Supervisor ซึ่งต้องพยายามตามแพทย์และถ้ามีปัญหากับแพทย์ให้รายงานยังผู้บริหารระดับสูง • สุดท้าย อย่าพยาบาลปิดบังสิ่งที่เกิดขึ้น

14. เกร็ด การบันทึกทั่วไป บันทึกทุกอย่างรวมถึง • สิ่งที่สั่งเกตุได้ • Nursing Actions • Patient’s response ต่อ Therapy และ Treatment • สิ่งที่ไม่เป็นปกติที่เกิดขึ้น อุบัติการณ์ หรือการรักษาที่ไม่ได้ให้ • Safety precautions ที่ได้ทำเพื่อป้องกันผู้ป่วย • ความพยายามที่จะ reach แพทย์ • สิ่งที่บอกถึงการดำเนินการตาม doctor order’s

15. เกร็ด การบันทึกทั่วไป บันทึกทุกอย่างรวมถึง • วัน เวลา ที่บันทึก • ชื่อผู้ป่วยและเลขประจำตัวผู้ป่วยใน chart • ลงลายมือชื่อทุกครั้งที่ chart • การเว้นที่ว่างไว้ หรือลืมบันทึกอางส่งผลทางด้านกฎหมาย • ถ้าบันทึกไม่ถูกหลังจากบันทึกไปจนจบแล้วให้บันทึกสิ่งที่ถูกต้องอย่าพยายามไปบันทึกบริเวณที่บันทึกไม่ถูกตั้งแต่ครั้งแรก • อย่าบันทึกให้คนอื่น ถ้าจำเป็นให้ไส่ชื่อผู้ที่บันทึกแทนและลงลายมือชื่อท่าน

16. ออกแบบการบันทึกที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ออกแบบการบันทึกที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์

17. โครงสร้างของแบบบันทึกโครงสร้างของแบบบันทึก • เป้าหมายที่กำหนดให้ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล โครงสร้างแบบบันทึกควรมี • การประเมินผู้รับบริการ • การตั้งข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล • การวางแผน • การปฏิบัติการพยาบาล • การประเมินผลการพยาบาล

18. Nursing Care Plan • ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis) • เป้าหมายการพยาบาล (Goals) • เกณฑ์ประเมินผล (Outcome Criteria) • แผนการพยาบาล (Nursing Care Plan)

19. FOCUS CHARTING

21. Focus • Findings such as; safety concerns, physician visit, monitoring, ADL’s, or functional health patterns, determined during the admission assessment and ongoing assessments. • A current patient concern or behavior, such as pain, swallowing, feeding, dressing. • A sign or symptom, such as, an abnormal Vital Sign.

22. Foci using Flow Sheet • Activity • Hygiene • Nutrition • Elimination • Oxygenation • Safety Concerns/Injury • IV Therapy / Medication • Cast • CMS • Dressing • Drainage Systems

23. Focus

24. Focus • Incontinence • Infection • Isolation • Mental / Emotional Status • Nausea / Vomiting • Neurovascular • Musculoskeletal • Pain Control • Physician/Visit/Assist/Notified • Physical Status • Respiratory Status • Restraints • Skin Integrity / Wound Care • Spiritual Interventions • Swallowing • Substance Abuse • Teaching • Telemetry • Transfer • Vital Signs • Wound Care

25. DAE • Documentation of DAE will follow the Focus entry. The notes will be structured using the following categories.

26. D Data • A Action • E Evaluation • These categories are meant as a guide to assist the caregiver in documenting all relevant data in a structured format. All entries will begin with a Focus. Components of “DAE” can be charted alone or out of sequence.

27. Focus Note

28. Focus Note