slide1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
บันทึกทางการพยาบาล : การประเมินเพื่อการพัฒนา PowerPoint Presentation
Download Presentation
บันทึกทางการพยาบาล : การประเมินเพื่อการพัฒนา

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 28

บันทึกทางการพยาบาล : การประเมินเพื่อการพัฒนา - PowerPoint PPT Presentation


  • 302 Views
  • Uploaded on

บันทึกทางการพยาบาล : การประเมินเพื่อการพัฒนา. พยาบาล ดร . ยุวดี เกตสัมพันธ์ หัวหน้างานพัฒนาคุณภาพการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช ผู้ช่วยคณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล. ประเด็นการบันทึก. การบันทึกที่มีคุณภาพเป็นความท้าทายของวิชาชีพ มีความพยายามในการพัฒนาในทุกองค์กร

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'บันทึกทางการพยาบาล : การประเมินเพื่อการพัฒนา' - jacob


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

บันทึกทางการพยาบาล: การประเมินเพื่อการพัฒนา

พยาบาล ดร. ยุวดี เกตสัมพันธ์

หัวหน้างานพัฒนาคุณภาพการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ผู้ช่วยคณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

slide2
ประเด็นการบันทึก
  • การบันทึกที่มีคุณภาพเป็นความท้าทายของวิชาชีพ
  • มีความพยายามในการพัฒนาในทุกองค์กร
  • การพัฒนาเน้นรูปแบบ มีการพัฒนาเป็นส่วนๆ ขาดความเชื่อมโยงกับระบบอื่นๆ
  • มีการประเมินที่ยังคงเน้นปริมาณ จึงทำให้ไม่สามารถนำผลการประเมินมาพัฒนาได้ตรงประเด็น
slide3
การประเมินการบันทึกเพื่อพัฒนาการประเมินการบันทึกเพื่อพัฒนา

เกี่ยวข้อง

  • กำหนดวัตถุประสงค์การบันทึกชัดเจน
  • ออกแบบการบันทึกที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
  • สื่อสารให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ: อบรม คู่มือ
  • ติดตามให้มีการบันทึกตามที่วางระบบไว้
  • กำหนดแนวทางการประเมินเพื่อพัฒนา
slide4
กำหนดวัตถุประสงค์การบันทึกกำหนดวัตถุประสงค์การบันทึก

สอดคล้อง

  • มาตรฐานสภาการพยาบาล
  • มาตรฐาน HA
  • มาตรฐาน JCI
  • บริบทองค์กร
slide5
มาตรฐานสภาการพยาบาล

หมวดที่ 2 มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและการรายงานผล (5.1)

  • มีแบบฟอร์มการบันทึกที่มีมาตรฐาน ดังนี้

1.1 แบบฟอร์มบันทึกได้ผ่านกระบวนการพัฒนาที่เชื่อถือได้และได้รับการยอมรับจากองค์กรพยาบาล

1.2 แบบฟอร์ม สะท้อนการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลุมองค์รวมของผู้ใช้บริการ

1.3 มีการกำหนดแนวทางบันทึกการพยาบาล เหมาะสมกับประเภทผู้ป่วย

2) บันทึกการพยาบาลมีความครอบคลุมกระบวนการพยาบาลทุกขั้นตอนดังนี้

2.1 บันทึกการพยาบาลมีข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ ปัญหาความต้องการการดูแลความสามารถในการดูแลตนเอง ข้อจำกัดของผู้ใช้บริการครอบคลุมองค์รวมของผู้ใช้บริการ

2.2 มีข้อมูลการวินิจฉัยการวางแผนการปฏิบัติการพยาบาล และการประเมินผลที่สอดคล้องกันประเมินภาวะสุขภาพ/ปัญหา ความต้องการการดูแลของผู้ใช้บริการรวมทั้งเชื่อมโยงแผนการดูแลรักษาของสหสาขาวิชาชีพ

2.3 บันทึกการพยาบาลที่บ่งชี้ความผิดปกติของภาวะสุขภาพที่เบี่ยงเบนได้อย่างรวดเร็วชัดเจน

2.4 มีข้อมูลภาวะสุขภาพของผู้ใช้บริการก่อนย้ายหรือจำหน่าย

2.5 มีข้อมูลประเมินพฤติกรรมของผู้ใช้บริการ/ครอบครัว/ญาติ ต่อคำแนะนำที่ได้รับ

3) มีหลักฐานการใช้ประโยชน์ จากบันทึกการพยาบาล เช่น เน้นการสื่อสารการดูแลต่อเนื่องการประเมินผลการทบทวนกรณีผู้ป่วยการศึกษาและการวิจัย

4) บันทึกการพยาบาลมีคุณภาพ

slide6
มาตรฐานสภาการพยาบาล

หมวดที่ 2 มาตรฐานที่ 5 การบันทึกและการรายงานผล 5.2

1) มีการพัฒนาระบบการบันทึกทางการพยาบาลและการรายงาน โดย

1.1ประเมินผลคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลและเก็บรวบรวมข้อมูลอย่างต่อเนื่อง

1.2 เก็บรวบรวมข้อมูลเชิงคุณภาพจากพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติงานตามความเหมาะสม

1.3 วิเคราะห์ปัญหาอุปสรรคในการบันทึกของพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติงาน

1.4 ประเมินการใช้ประโยชน์ จากบันทึกของพยาบาลวิชาชีพผู้ปฏิบัติงานและทีมสหสาขาวิชาชีพ

1.5 ดำเนินการปรับปรุงระบบการบันทึกและการรายงาน

slide7

I I -5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน

Overall Req.

มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ ตอบสนองความต้องการผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย.

Multiple Req.

ข. การรักษาความปลอดภัย

ก. การวางแผนและการออกแบบ

การป้องกันการสูญหาย ความเสียหาย การแก้ไข การเข้าถึงโดยผู้ไม่มีอำนาจ

1

การให้ความรู้

บุคลากร

กำหนดเป้าหมายของการบันทึก

โดยทุกวิชาชีพ

1

2

นโยบายแนวปฏิบัติเพื่อรักษาความลับ

การจัดการ

เมื่อต้องเปิดเผย

ข้อมูล

ที่เป็นความลับ

2

ออกแบบระบบจากความต้องการ

กระบวนการเข้าถึงข้อมูลของผู้ป่วยเอง

3

นโยบาย และแนวปฏิบัติเหมาะสม

การบันทึก (ผู้มีสิทธิ แบบฟอร์ม ทวนสอบได้)

การแก้ไข การใช้คำสั่ง การรับคำสั่ง รหัสโรค การจัดเก็บ เข้าถึง และทำลาย

3

ค. การประเมินและการปรับปรุง

4

บันทึกรหัสและประมวลผลเป็นสารสนเทศในเวลาที่เหมาะสม

ประเมินและปรับปรุงตอบสนองความต้องการ

1

slide8

I I -5.2 เวชระเบียน

Overall Req.

มีข้อมูลพอเพียงสำหรับการสื่อสาร การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย.

Multiple Req.

มีข้อมูลพอเพียง

ครอบคลุม การระบุตัวผู้ป่วย ข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา การเปลี่ยนแปลง และผลการรักษา ต่อเนื่องในการดูแล รหัสถูกต้อง เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้

1

ค. การประเมิน

และการปรับปรุง

2

มีการทบทวน ประเมินความสมบูรณ์ ถูกต้อง และบันทึกในเวลาที่กำหนด เป็นระยะๆ

slide9
JCAH

1. ประเมินความต้องการ/ ความจำเป็น

ปัญหา ความสามารถในการดูแลตนเอง

ข้อจำกัด ทันทีที่รับไว้ (P149)

2. เขียนแผนการพยาบาลครบทุกคน (P150)

3. แผนการพยาบาลแสดงปัจจัย (P150)

กาย-จิตสังคม และสิ่งแวดล้อม

การศึกษาของผู้ป่วย/ ครอบครัว

แผนกลับบ้าน

การทบทวนแผน

การรับคำสั่งการรักษาที่ทันสมัย

slide10
JCAH :

4. บันทึกระบุ สภาพผู้ป่วย ปัญหา ความสามารถ/ ข้อจำกัด

กิจกรรมพยาบาล

การได้รับการรักษาที่ครบถ้วน

5. ฝ่ายการพยาบาลต้องทบทวนบันทึกทางการพยาบาลที่ก้าวหน้าและทันสมัยตั้งแต่แรกรับ กลับบ้านหรือย้าย ระบุกระบวนการจำหน่ายที่ชัดเจน : ผู้ป่วย ครอบครัว เข้าใจ : บันทึกครบถ้วน : เครื่องมืออุปกรณ์ต้องนำไปใช้ต่อ

slide11
คำพิพากษาเกี่ยวกับพยาบาลคำพิพากษาเกี่ยวกับพยาบาล
  • จำเลยที่ 4 (พยาบาล)โดยวิชาชีพพยาบาลย่อมรู้ทันทีว่าก่อนหน้านี้ผู้ตายเจ็บป่วยมีอาการเช่นไรและได้รับยาอะไรเข้าสู่ร่างกายไปบ้าง เมื่อเห็นผิดเช่นนี้ตามวิชาชีพพยาบาลจะต้องแจ้งให้แพทย์เจ้าของไข้หรือผู้บริหารของจำเลยที่4 (รพ.)ทราบทันที่เพื่อหาทางรักษาหรือเยียวยาให้ถูกวิธีแต่ปรากฏว่าจำเลยที่4 (พยาบาล) มิได้ใช้ความระมัดระวังอย่างเช่นพยาบาลผู้มีวิชาชีพอันพึงมีตามวิสัยและพฤติการณ์ จำเลยที่ 4 (พยาบาล)จึงมีความผิดจริงตามฟ้อง
slide12
แนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือแนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือ
  • การแก้ไขข้อความที่บันทึกหลังจากบันทึกแล้ว ให้ขีดเส้นตรงบนข้อความที่บันทึกทันทีและลงลายชื่อกำกับ
  • บันทึกตามกฎการบันทึก(ดูลายละเอียด)
  • Do not chart subjective opinions: บันทึก fact ที่ได้จากการสังเกตุด้วย senses ต่างๆ
  • Be accurate: ความน่าเชื่อถือ
  • Do not obliterate an entry: ไม่ลบข้อความที่บันทึกไว้แล้ว
slide13
แนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือแนวทางการบันทึกให้น่าเชื่อถือ
  • บันทึกตามไปกับท่าน: แตกต่างกันตามสถานที่ ICU ER PCU OR ใช้ Judgment ในสถานกาณ์ที่แย่ที่สุดอย่างน้อยทำช่องไว้ให้บันทึก VS และ condition ผู้ป่วย
  • ถ้าพบอาการของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไม่ใช่เพียงแต่บันทึกต้องรายงานแพทย์ด้วย และให้ความช่วยเหลือก่อนถ้าแพทย์ไม่มา และถ้าแพทย์ยังไม่มาขอช่วยเหลือจาก Supervisor ซึ่งต้องพยายามตามแพทย์และถ้ามีปัญหากับแพทย์ให้รายงานยังผู้บริหารระดับสูง
  • สุดท้าย อย่าพยาบาลปิดบังสิ่งที่เกิดขึ้น
slide14
เกร็ด การบันทึกทั่วไป

บันทึกทุกอย่างรวมถึง

  • สิ่งที่สั่งเกตุได้
  • Nursing Actions
  • Patient’s response ต่อ Therapy และ Treatment
  • สิ่งที่ไม่เป็นปกติที่เกิดขึ้น อุบัติการณ์ หรือการรักษาที่ไม่ได้ให้
  • Safety precautions ที่ได้ทำเพื่อป้องกันผู้ป่วย
  • ความพยายามที่จะ reach แพทย์
  • สิ่งที่บอกถึงการดำเนินการตาม doctor order’s
slide15
เกร็ด การบันทึกทั่วไป

บันทึกทุกอย่างรวมถึง

  • วัน เวลา ที่บันทึก
  • ชื่อผู้ป่วยและเลขประจำตัวผู้ป่วยใน chart
  • ลงลายมือชื่อทุกครั้งที่ chart
  • การเว้นที่ว่างไว้ หรือลืมบันทึกอางส่งผลทางด้านกฎหมาย
  • ถ้าบันทึกไม่ถูกหลังจากบันทึกไปจนจบแล้วให้บันทึกสิ่งที่ถูกต้องอย่าพยายามไปบันทึกบริเวณที่บันทึกไม่ถูกตั้งแต่ครั้งแรก
  • อย่าบันทึกให้คนอื่น ถ้าจำเป็นให้ไส่ชื่อผู้ที่บันทึกแทนและลงลายมือชื่อท่าน
slide16
ออกแบบการบันทึกที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ออกแบบการบันทึกที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
slide17
โครงสร้างของแบบบันทึกโครงสร้างของแบบบันทึก
  • เป้าหมายที่กำหนดให้ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล โครงสร้างแบบบันทึกควรมี
      • การประเมินผู้รับบริการ
      • การตั้งข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
      • การวางแผน
      • การปฏิบัติการพยาบาล
      • การประเมินผลการพยาบาล
nursing care plan
Nursing Care Plan
  • ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

(Nursing Diagnosis)

  • เป้าหมายการพยาบาล (Goals)
  • เกณฑ์ประเมินผล

(Outcome Criteria)

  • แผนการพยาบาล

(Nursing Care Plan)

focus
Focus
  • Findings such as; safety concerns, physician visit, monitoring, ADL’s, or functional health patterns, determined during the admission assessment and ongoing assessments.
  • A current patient concern or behavior, such as pain, swallowing, feeding, dressing.
  • A sign or symptom, such as, an abnormal Vital Sign.
foci using flow sheet
Foci using Flow Sheet
  • Activity
  • Hygiene
  • Nutrition
  • Elimination
  • Oxygenation
  • Safety Concerns/Injury
  • IV Therapy / Medication
  • Cast
  • CMS
  • Dressing
  • Drainage Systems
focus24
Focus
  • Incontinence
  • Infection
  • Isolation
  • Mental / Emotional Status
  • Nausea / Vomiting
  • Neurovascular
  • Musculoskeletal
  • Pain Control
  • Physician/Visit/Assist/Notified
  • Physical Status
  • Respiratory Status
  • Restraints
  • Skin Integrity / Wound Care
  • Spiritual Interventions
  • Swallowing
  • Substance Abuse
  • Teaching
  • Telemetry
  • Transfer
  • Vital Signs
  • Wound Care
slide25
DAE
  • Documentation of DAE will follow the Focus entry. The notes will be structured using the following categories.
slide26
D Data
  • A Action
  • E Evaluation
  • These categories are meant as a guide to assist the caregiver in documenting all relevant data in a structured format. All entries will begin with a Focus. Components of “DAE” can be charted alone or out of sequence.