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SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Comunicazioni a tema libero PADOVA 18 dicembre 2009. LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE. L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri. S.O.C. Chirurgia Generale

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Presentation Transcript
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SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA

Comunicazioni a tema libero

PADOVA 18 dicembre 2009

LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE

L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri

S.O.C. Chirurgia Generale

Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine

Direttore: dott. Roberto Petri

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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

  • Patologia rara: 5 casi/milione di popolazione/anno
  • Panos MZ et al. Gut 1995; 36: 488-491.
  • Mortalità elevata: 19,7% (3 – 67%)
  • Difficoltà di creare protocolli terapeutici
  • Kollmar O et al. J Gastrointest Surg 2003; 7: 726-734.
  • Maier A et al. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): 1368-1371.
  • Michel L et al. Ann Surg 1981; 194: 57-63.
  • Orringer MB et al. Ann Thorac Surg 1990; 49: 35-43.
  • Matthews HR et al. Br J Surg 1989; 76: 918-20.

Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340.

Brinster CJ et all . Ann Torac Surg 2004

slide3

MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

EZIOLOGIA

  • Iatrogena intraluminare (59% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
  • Iatrogena extraluminale (2% Clayton J Brinsteret al. Ann Torac Surg 2004)
  • Spontanea (15-30% Clement R et al. J clin Foresine Med 2006. Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
  • Traumatica: trauma aperto/chiuso (9% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
  • Corpi estranei (12% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
  • Lesione chimica (acidi/alcali)
  • Neoplastica (1% Clayton J et al. Ann Torac Surg 2004)
  • Infiammatoria: Crohn esofageo, reflusso Gastro esofageo
  • Infettiva
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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

PRESENTAZIONE CLINICA:

  • La sintomatologia dipende dall’eziologia, dalla sede della lesione e dall’entità della contaminazione, dal tempo intercorso dalla perforazione:
  • dolore toracico/epigastrico: sintomo più frequente (70-90%)
  • febbre (51%), tachicardia, leucocitosi
  • Disfagia/odinofagia
  • dispnea/ipossia (24%)
  • enfisema sottocutaneo cervicale (1/3 di tutte le perforazioni; 60% di quelle cervicali)
  • evoluzione verso lo shock (settico)

James T. Wu. J. Trauma.2007

Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione

Bladergroen MR et al. Ann Thorac Surg 1986

Gouge TH et al. Ann Surg 1989; 209: 612-617

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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

DIAGNOSI:

  • Rx torace (90%: enfisema mediastinico; livello i.a mediastinico, allargamento mediastinico, idro-PNX, versamento pleurico)
  • Rx esofagogramma con mezzo di contrasto (bario/mdc idrosolubili): 10% falsi negativi (con bario si evidenziano lesioni più piccole, ma maggior reazione flogistica mediastinica; Gastrografin causa gravi polmoniti necrotizzanti se aspirato
  • TC torace (dopo MdC per os): spandimento; enfisema e flogosi mediastinici; versamento pleurico; idro-PNX
  • Endoscopia(sensibilità 100%; specificità 83%); rischio di aumentare diametro lacerazione e contaminazione (Pasricha PJ. Gastroenterology 1994). Effetto trascurabile sulla prognosi (Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione)

Akman C et al. Clin Radiol 2004; 59: 573-585

Fadoo F et al. AJR 2004; 182: 1177-1179.

Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340

James T. Wu. J. Trauma.2007

Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004

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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

Patologia esofagea: stenosi non dilatabile, neoplasia, acalasia stadio avanzato

No

Paziente settico/instabile

Importante contaminazione, paziente settico/instabile

No

No

Spandimento limitato

Esofagectomia con ricostruzione differita

Esofagectomia con ricostruzione immediata

No

Perforazione toracica o addominale

Perforazione cervicale

Perforazione toracica

Perforazione addominale

Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione

NPO, antibiotici ev, osservazione

Acalasia

No

Sutura diretta debridement, drenaggio.

T tube

Trattamento endoscopico; osservazione

Riparazione con fundoplicazio

Riparazione, miotomia e fundoplicazio parziale

Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia (James T. Wu. J. Trauma.2007-Singh RK. epatogastroenterology 2008)

Esclusione con suture riassorbibili (Lee YC Ann Torach Surg 1991; Bardini Ann Torach Surg 1992)

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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

CONCETTI IMPORTANTI

Riparazione primaria ove possibile è il trattamento chirurgico con risultati migliori

Wright CD Ann Torac Surg 1995

Completa esposizione difetto mucoso tramite eventuale miotomia

Sutura a due strati

Eliminazione stenosi a valle

James T. Wu. J. Trauma.2007

Wright CD Ann Torac Surg 1995

Riparazione primaria con o senza rinforzo hanno risultati sovrapponibili

Okten I Surg Today 2001

Bufkin BL. Ann Torac Surg 1996

Riparazione primaria con rinforzo utile dopo 24 h

Sukki cho et al. Diseases of Esophagus 2008

Rinforzo con tessuto autologo non cala incidenza di deiscenza, ma ne riduce la gravità

Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996

slide8

MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

CONCETTI IMPORTANTI

Anastomosi cervicale (fuori da terreno infetto)

Orringer MB Ann Torac Surg 1990

Mattews HR Br J Surg 1989

Trattamento ritardato (>24h): aumento di mortalità e morbilità e rischio di deiscenza

Attar S. Ann Torac Surg 1990

Salo JA. Torac Cardiovasc Surg 1993

Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996

Trattamento ritardato (>2 gg): aumento di mortalità e morbilità

Trauma.2007-Singh RK. Hepatogastroenterology 2008

slide9

MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

TRATTAMENTO NON OPERATIVO: INDICAZIONI

Perforazione limitata al mediastino o cervicale

Minimi segni di sepsi

Dissezione intraluminale

Drenaggio dello spandimento in esofago

Cameron Current Surgical Therapy

9^ edizione

Perforazione diagnosticata tempestivamente

Perforazione diagnosticata tardivamente solo se circoscritta

Non neoplastica

Non addominale

Non associata a stenosi distale

In strutture con imaging adeguato e chirurghi esperti

Altorjay A et al.

Ann Surg 1997

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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

TRATTAMENTO NON OPERATIVO

7-10 gg

Rx tubo digerente

Fallimento

Spandimento non contenuto

Assenza di spandimento

Spandimento contenuto

Trattamento chirurgico

Inizio rialimentazione

James T. Wu. J. Trauma.2007

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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

APPROCCIO LAPAROSCOPICO

Perforazione jatrogena o S. di Boerhaave

>1 cm

oppure

importante contaminazione mediastinica

<1 cm

minima contaminazione mediastinica

Riparazione e drenaggio

T-tube, lavaggio e drenaggio

James T. Wu. J. Trauma.2007

slide12

MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

Endoclips

Suture endoscopiche (devices per sutura endoscopica)

Colle endoscopiche (colle di fibrina, cianoacrilati, Surgisis)

Stent

Drenaggio trans-esofageo

Guarigione in 1 settimana (2-3 settimane per fistole croniche)

Abe N et all. Gastrointest Endosc 2001; 54: 646-8

Mizobuki S. et al. Gastrointest Endosc. 2003; 57:962-5

Adler DG Gastrointest Endosc 2001; 54: 652-3

Fernandez FF et al. Surg Endosc 1999; 13:962-6

Lasciato in situ per 2-3 mesi

Migrazione 30%

Chung MG et al. Endoscopy 2001; 33:894-7

Petruzziello L et all. Gastrointest Endosc 2003; 58:608-12

Abe N et al Gastrointest Endosc 200; 51: 736-9

Pross M. Gastrointest Endosc 200; 51:73-6

slide13

MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO

Gerke H et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 296-8.

Ramadan A et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1034-6.

Freeman RK et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2003-8.

slide14

MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: indicazioni

Perforazione spontanea o per patologia benigna in paziente in condizioni troppo precarie per chirurgia

Perforazione diagnosticata tardivamente in cui la chiusura chirurgica non è fattibile

Perforazione di carcinoma esofageo

Deiscenza anastomotica

Perforazione jatrogena in corso di EGDS

Piccole perforazioni con minimi segni di sepsi

Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:278-286

James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84

<2 cm

>2cm

Perforazione+neoplasia

Deiscenza anastomotica

grande

piccola

stenosi

stent

stent

no

si

Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:278-286

stent

clip

clip

stent

Se perforazione >12h: lavaggio e drenaggio toracoscopico associato

James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84

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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

How to treat Esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered

Andrej Udelnow World J Surg 2009; 33: 787-796

  • Tipo di ammissione
  • Malattie croniche preesistenti
  • GCS
  • Età
  • Pressione arteriosa sistolica
  • Frequenza cardiaca
  • Temperatura rettale
  • VM o CPAP; PaO2/FiO2
  • Volume urinario
  • Urea plasmatica
  • Sodiemia
  • Potassiemia
  • Bicarbonatemia
  • Bilirubinemia
  • Conta leucocitaria

Mortalità 0-67% (Review 2000-2007)

Fattori di rischio all’analisi univariata di mortalità:

Ottimale indice predittivo di mortalità: SAPS II

  • Diametro lacerazione
  • Alterazioni coagulative
  • Cirrosi.
  • Capacità vitale
  • Insufficienza cardiaca (<1NYHA)
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LA NOSTRA CASISTICA

(maggio 2005-novembre 2009)

15 pazienti

Maschi: 8 Femmine: 7

Età media: 54.6 (range 35-82 anni)

EZIOPATOGENESI:

Iatrogena 10

Spontanea 4

Caustici 1

SEDE:

Cervicale 6

Terzo distale 7

Esofago-gastrica/digiunale 2

slide19

LA NOSTRA CASISTICA

  • DIAGNOSI:
  • EGDS 6
  • Rx esofagogramma 4
  • Rx torace 3
  • Rx collo 1
  • Rx addome 1
  • TAC torace 7 (+ 1 Rx fistulografia)
  • TIMING:
  • > 24 h: 3
  • < 24 h: 12
  • * perforazioni iatrogene = riscontro precoce
  • * perforazioni tardive = osservazione tardiva
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LA NOSTRA CASISTICA

  • CERVICALE (6)
  • Conservativa 1
  • Rafia 3
  • Drenaggio cervicale 5
  • Digiunostomia 3
  • TORACICO (7)
  • Endoscopica (clips) 1
  • Rafia videolaparoscopica TJ 3
  • Esofagostomia cervicale 3
  • Digiunostomia 6
  • Toilette toracotomica 1
  • Rafia laparotomica+minitoracotomia 1
  • Rafia laparotomica+toracoscopia 1
  • NECROSI ESOFAGO-GASTRCA (1)
  • Esofago-gastrectomia + esofagostomia cervicale + digiunostomia 1
  • PERFORAZIONE ESOFAGO-DIGIUNALE (1)
  • Terapia conservativa 1
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LA NOSTRA CASISTICA

PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI

  • Mortalità: 2 (13,3%) (IMA, epatizzazione polmonare e scadimento condizioni generali)
  • Morbilità:
  • Degenza media: 23,6 gg (range 7-63)
  • Degenza media operati 26 (range 9-63)
  • Degenza media conservativi 10.5 gg (range 7-14)

1 (6,6%) epatizzazione polmonare

2 (13,3%) empiemi pleurici (operati)

1 (6,6%) insufficienza respiratoria(tracheotomia)

1 (6,6%) critical illness neuropathy

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LA NOSTRA CASISTICA

PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI

  • Rialimentazione in pazienti con trattamento conservativo:
  • Idrica in 2^; alimentazione in 3^
  • Idrica in 7^; semiliquida in 9^
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MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.

  • CONCLUSIONI:
  • Il tipo di trattamento da eseguire deve prendere in considerazione: SEDE, DIMENSIONE ed EZIOLOGIA della lesione, ETA’ e COMORBIDITA’ del paziente, TEMPO dalla perforazione, STATO INFIAMMATORIO e NUTRIZIONALE
  • Fattore determinante è l’ESPERIENZA del chirurgo e la possibilità di approccio multidisciplinare con endoscopista esperto
  • Possibile trattamento conservativo o endoscopico in casi selezionati
  • Trattamento di scelta nell’esofago “sano”: riparazione diretta
  • Trattamento di scelta nell’esofago con pre-esistente importante patologia: resezione esofagea
  • Trattamento di scelta nel paziente critico: rafia, fistola esofagea esterna(T-Tube) o Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia
  • Possibile trattamento laparoscopico/toracoscopico