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脊柱关节病 - 诊断与治疗

脊柱关节病 - 诊断与治疗. 古洁若 中山大学附属第三医院 风湿科 20 11-8-13 沈阳. 脊柱关节病 (SpA) 的定义. 反应性关节炎. 早期 没有影像学改变 中轴型 SpA. 银屑病关节炎. 炎性肠病性关节炎. 强直性脊柱炎. 未分化型 SpA. 以 中轴病变 为主的 SpA. 以 外周关节 病变为主的 SpA. 强直性脊柱炎 — 流行病学. 我国AS患病率初步调查为0.26 -0.4 ％。男女发病之比为2-3：1.

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脊柱关节病 - 诊断与治疗

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  1. 脊柱关节病- 诊断与治疗 古洁若 中山大学附属第三医院风湿科 2011-8-13沈阳

  2. 脊柱关节病(SpA)的定义 反应性关节炎 早期 没有影像学改变 中轴型SpA 银屑病关节炎 炎性肠病性关节炎 强直性脊柱炎 未分化型SpA 以中轴病变为主的SpA 以外周关节病变为主的SpA

  3. 强直性脊柱炎—流行病学 我国AS患病率初步调查为0.26-0.4％。男女发病之比为2-3：1 1Calin A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; 3Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-50; 4Gran T et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67; 5Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.

  4. 骨质增生 (韧带骨赘) 强直性脊柱炎 vs 类风湿关节炎结构破坏的可能顺序 步骤3 步骤 2b 步骤2a 步骤 1 炎症↓ 被修复组织替代 侵蚀性骨破坏 炎症 (阶段性的) AS: 侵蚀性骨破坏 炎症 (持续的) RA: AS 结构损伤积分 (mSASSS) RA 结构损伤积分 Time Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58:649-656. (with permission)

  5. SpA中轴病程演变 放射学前阶段 （中轴型uSpA） 放射学阶段 （AS） 1984改良纽约分类标准 背痛 放射学和 骶髂关节炎 背痛 （MRI：可提示骶髂关节炎） 背痛 韧带钙化 时间（Years）

  6. 强直性脊柱炎发病和确诊的年龄 100 80 60 累积的患者百分比 (%) 40 20 0 10 0 70 20 30 40 50 60 年龄 van der Linden SM et al. Arthritis Rheum 1984;27:241-249 (with permission)

  7. ESSG-分类标准(欧洲脊柱关节病研究组) 肌腱端炎（足跟） 阳性家庭史 银屑病 克罗恩病, 溃疡性结肠炎 关节炎前1个月内有尿道炎/宫颈炎或急性腹泻 臀部痛（左右臀区交替痛） 骶髂关节炎 炎性背痛 • 滑膜炎 • 不对称或 • 下肢为主 或 加上 以下条款中的一项: Dougados M et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218

  8. 脊柱关节病的Amor分类标准 A. 临床症状 / 病史 积分 1. 夜间痛（脊柱）或晨僵 1 2. 不对称性寡关节炎 2 3. 臀区（臀部）痛（任何） 1 或 交替的臀部疼痛 2 4 腊肠指或趾（指炎） 2 5. 肌腱端炎（足跟） 2 6. 葡萄膜炎 2 7. 关节炎发病前1个月内有尿道 炎/宫颈炎 1 8. 关节炎发病前1个月内有腹泻 1 9. 银屑病，龟头炎或炎性肠病2 B. X线 10. 骶髂关节炎（双侧2级或单侧3级） 3 C. 遗传学背景 11. HLA-B27 阳性 或有AS、 ReA、葡萄膜炎、银屑病或炎性肠病阳性家族史 2 D. 对 NSAIDs治疗反应好 12. NSAIDs 治疗48小时内反应好， 或停用NSAID后48小时内复发 2 至少需要符合6项 Amor B et al. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-89

  9. 诊断AS的修订的纽约标准 (1984) • 临床标准: • 腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解. • 腰椎前后和侧屈活动均受限. • 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值. • 2. 放射影像学标准: • 双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级 确诊AS的标准：符合放射影像学标准和1项以上临床标准. 临床延误诊断：平均时间5-7年 van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361

  10. 中轴SpA的ASAS分类标准（1） 影像学所示骶髂关节炎* 加 ≥1 SpA 临床特征# HLA-B27 加 ≥2 其他的 SpA临床特征# 或 患者背痛持续≥3个月，发病年龄 <45 岁 #SpA 临床特征 • 炎性背痛 • 关节炎 • 肌腱端炎 (足跟) • 葡萄膜炎 • 指（趾）炎 • 银屑病 • 克罗恩病/结肠炎 • 对NSAIDs治疗反应好 • 家族史 • HLA-B27 • CRP升高 *影像学所示骶骼关节炎 • MRI所示活动性（急性）炎症，高度提示有与SpA相关的骶髂关节炎 • 依照修订的纽约标准，有明确的放射影像学骶髂关节炎 n=649 背痛患者; 敏感性: 82.9%, 特异性: 84.4% 仅有影像学时: 敏感性: 66.2%, 特异性: 97.3% Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (with permission)

  11. ASAS的中轴SpA分类标准中各参数的详细说明I Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

  12. ASAS的中轴SpA分类标准中各参数的详细说明II Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

  13. 炎性背痛 (IBP) 的各种标准 Calin et al.1 Rudwaleit et al.2 IBP 专家 (ASAS)3 • 发病年龄 < 40 岁 • 隐袭发病 • 运动后改善 • 休息不能改善 • 夜间痛 (起床后改善) • 晨僵 > 30 分钟 • 运动后改善，休息不能改善 • 后半夜痛醒 • 交替的臀部痛 • 发病年龄 < 40 岁 • 背痛时间 > 3 月 • 隐袭发病 • 晨僵 • 运动后改善 4项中满足2项可诊断IBP 5项中满足4项可诊断IBP 5项中满足4项可诊断IBP 1 Calin A et al. JAMA 1977;237:261; 2 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-8; 3 Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 784-788

  14. 中轴脊柱关节炎患者的MRI和X线所示骶髂关节炎中轴脊柱关节炎患者的MRI和X线所示骶髂关节炎 无骨结构改变的活动性骶髂关节炎 有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）

  15. 如何定义骶髂关节的活动性炎性病变（“MRI阳性”）如何定义骶髂关节的活动性炎性病变（“MRI阳性”） 软骨下骨存在明确的骨髓水肿/骨炎高度提示骶髂关节炎 仅存在滑膜炎、关节囊炎或肌腱端炎，而无软骨下骨骨髓水肿/骨炎，这些病变与活动性骶髂关节炎相符但不足以确诊骶髂关节炎 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print]

  16. 结构损伤(反映以前的炎症): 硬化 糜烂 脂肪沉积 骨桥/关节强直 骶髂关节中MRI所示病灶的类型: 定义 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print]

  17. 小 结 新的SpA中轴和外周标准： • 可能作出较早的诊断 • 骶髂关节MRI起了重要的作用 • 早期诊断、早期治疗可以改善长期的预后

  18. 强直性脊柱炎治疗的目标和结果 症状和体征 疾病活动度 疼痛 晨僵 疲乏 功能 脊柱活动度 活力和参与社会活动的能力 生产力 结构损伤 中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏 生活质量 社会经济因素 有偿工作、病假、出勤和旷工、退休

  19. ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐 NSAIDs 教育 运动 物理治疗 康复 患者协会自助组织 镇痛药 外周 疾病 中轴 疾病 手术 柳氮磺吡啶 局部皮质激素 TNF抑制剂 Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)

  20. ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(1/5) • 应按以下内容对AS进行个性化治疗: • 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）, • 目前的症状、临床表现和预后指标的水平, • 疾病活动度/炎症, • 疼痛, • 功能、功能丧失和残疾, • 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形, • 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）, 和 患者的治疗意愿和期望. Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)

  21. ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(2/5) • AS患者的疾病监测应包括: • 病史(如问卷调查), • 临床参数, • 实验室查, 和 • 影像学检查, • 所有内容都依据临床表现有ASAS核心参数. • 监测的频率根据患者的症状、疾病严重程度和用药情况来确定 Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)

  22. ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(3/5) 最佳的AS管理方案要求结合非药物治疗和药物治疗的方式 AS的非药物治疗应包括患者教育和定期锻炼 应考虑进行个人和集体的物理治疗 患者协会和自助小组可能对患者有所帮助 Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)

  23. ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(4/5) 推荐将NSAIDs作为有疼痛和僵硬的AS患者的一线治疗药物。胃肠道风险较高的患者，可使用非选择性NSAIDs+胃肠道保护剂或选择性COX-2抑制剂 对NSAIDs反应不佳、有禁忌症和/或不能耐受的患者，可考虑用镇痛药（如对乙酰氨基酚和阿片类药物）止痛 可考虑对肌肉骨骼炎症部位行局部皮质激素注射，目前的证据不支持对中轴疾病患者全身使用激素 Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)

  24. ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐(5/5) • 目前没有证据显示DMARDs（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治疗中轴疾病是否有效。外周关节炎患者可以考虑使用柳氮磺吡啶 • 对于疾病活动度持续较高和其他治疗失败的患者，可根据ASAS的推荐使用抗TNF治疗。没有证据显示中轴疾病患者在使用抗TNF治疗前必须先使用DMARDs治疗或必须与DMARDs治疗同时进行 • 对于有难治性疼痛和残疾并且影像显示有髋关节严重受累的患者，即使年龄较轻也可以考虑关节置换。部分患者进行脊柱手术可取得较好疗效 Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)

  25. NSAIDs治疗强直性脊柱炎的疗效 机械性背痛 (n=768) Etoricoxib 90/120 mg (n=195) AS (n=69) 安慰剂 (n=93) 1. Amor B et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-5 2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15

  26. NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量 *有缓释剂型 #在美国未获得批准 Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38

  27. 按需使用 NSAIDS 连续使用NSAIDS NSAID治疗强直性脊柱炎: 影像学进展 与按需使用NSAIDs相比，连续使用NSAIDs者2年后的影像学进展(mSASSS*)较慢(n = 150) p < 0.02 * 按双盲的时间顺序积分 Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005;52:1756-65

  28. 大部分传统DMARDs对AS无效 甲氨蝶呤3 20 mg/周 皮下 柳氮磺吡啶1 2 g/天 来氟米特2 20 mg/天 P=0.03 1. Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1147-53 2. Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2005;64:296-8 3. Haibel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:678-81

  29. AS患者接受TNF抑制剂治疗24周后的ASAS40反应* *数据来自不同的研究, 没有直接的比较 % Infliximab1安慰剂 Etanercept2安慰剂 Adalimumab3安慰剂 1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582-91 2. Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46

  30. 强直性脊柱炎患者接受TNF抑制剂治疗的长期（2年）疗效*强直性脊柱炎患者接受TNF抑制剂治疗的长期（2年）疗效* *数据来自不同的研究, 没有“头对头“的直接比较 Adalimumab (ATLAS)3 Infliximab (ASSERT)1 Etanercept2 Weeks N = 201 199 166 138 128 95 311 296 261 N = 接受治疗的患者人数 1. Braun J et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9

  31. TNF抑制剂治疗AS的长期临床疗效：7年的结果 Infliximab N= 69 54 42 38 37 N = 接受治疗的患者人数 Braun J et al. Lancet 2002;359:1187-93 Braun J et al. Ann Rheum Dis 2008;67:340-5 Baraliakos X et al. EULAR 2008, Paris, FRI0290

  32. 抗TNF疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效抗TNF疗法对无影像学改变的中轴脊柱关节病的疗效 40 mg Adalimumab每两周一次皮下注射vs 安慰剂 ，为期12周的研究 (n=46) 64 49 23 Haibel H et al. Arthritis Rheum 2008;58:1981-1991

  33. ASSERT MRI 研究: 例如患者接受 Infliximab治疗前后, STIR-技术 基线期 24 周后 T2 T2 T6 T6 T9 T9 Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52 (with permission)

  34. 24周时MRI活动度积分（STIR）较基值的改善情况 Infliximab (n = 194) 安慰剂组 (n = 72) * *P < 0.001 vs placebo 24周 中位改善 0.00 2.72 - (IQR) (- 3.00, 0.57) (- 9.00, 0.00) Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52

  35. 治疗前后的骶髂关节MRI (STIR) 治疗6周后 治疗前 24周后 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1305-1310 (with permission)

  36. Adalimumab治疗前后的脊柱MRI（STIR） 基线期 12周 Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007;56:4005-14 (with permission)

  37. 抗TNF治疗2年未能抑制AS患者的影像学进展 Infliximab2 Etanercept1 OASIS* 达到研究入组标准者 OASIS* 达到研究入组标准者 OASIS* 所有患者 Infliximab Etanercept OASIS* 所有患者 *OASIS=未经抗TNF治疗历史AS对照组，所有比较的P 值均无统计学意义。 Adalimumab3 1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:1324-31 2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:3063-70 3. van der Heijde D et al. ACR 2008 Abstract 670 Adalimumab OASIS* 所有患者 OASIS* 达到研究入组标准者

  38. ASAS关于使用TNF抑制剂治疗AS的推荐 AS诊断正确 (通常是修订的纽约标准) • 至少经2种NSAIDs治疗3个月以上 • 2-3 g 柳氮磺吡啶治疗4个 • 如有指征可使用局部激素注射 中轴症状为主 外周症状为主 疾病活动度高: BASDAI ≥ 4 plus • 在评价以下参数基础上，专家支持使用TNF抑制剂治疗: • CRP/ESR结果 • 阳性 MRI • 放射影像学进展 • 临床检查结果 Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20.

  39. AS患者何时应坚持TNF 抑制剂治疗，何时应停药? 在治疗的首个第6~12周应有改善 BASDAI改善 ≥ 50% 或 BASDAI 改善 ≥ 2 (0-10) 专家支持TNF抑制剂治疗 加 Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20

  40. TNF抑制剂治疗AS、PsA 和IBD的剂量 * 银屑病关节炎和肠性肠病 (IBD) ** 治疗IBD时: 初始剂量加大

  41. 谢 谢 2011-8-2

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