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TUBERCULOSIS PULMONAR. Naiara Ingelmo Cereceda. En 1900 morian 100/100.000 Hasta aprox 1970 una de las causas más frec 2009 1,7 millones murieron de TBC (380 mil coinfectados VIH) 9,4 millones de casos nuevos Incidencia global 137/100.000 Mortalidad  35% desde 1990

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tuberculosis pulmonar

TUBERCULOSIS PULMONAR

Naiara Ingelmo Cereceda

slide2
En 1900 morian 100/100.000
  • Hasta aprox 1970 una de las causas más frec
  • 2009 1,7 millones murieron de TBC (380 mil coinfectados VIH)
  • 9,4 millones de casos nuevos
  • Incidencia global 137/100.000
  • Mortalidad  35% desde 1990
  • 2008 86% tratamiento exitoso
  • Desde 1995 41 millones han sido tratados adecuadamente
slide4
Agente etiologico Mycobacterium tuberculosis
  • Trasmision aerea por contacto directo con gotas
  • Más raramente puede afectar a otros órganos, tras ingerir leche o esputo infectado, o a traves de heridas de piel o mucosas
diagn stico de la infeccion
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCION
  • PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT)
    • PPD de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80
    • Según la técnica de Mantoux
    • Lectura al de 48-72h
    • Tras infección ha de pasar 2-12 sem para que al prueba de +
    • Efecto refuerzo o booster
    • Conversión
    • Práctica repetida de la PT no induce sensibilidad tuberculínica
slide7
TECNICAS IN-VITRO DE INF-γ
    • INF-γ que liberan los linf T sensibilizados en respuesta a Ag especificos de M. tuberculosis
    • Ag RD1 y RD11
    • Mayor especificidad
    • No efecto booster
    • Ventajas frente a la PT:
      • Evita subjetividad de interpretacion de resultado
      • Puede repetirse
      • Obtención de resultados más rápido
      • Permite inclusión de controles + para identificar pacientes anérgicos
    • Inconveniente: mayor coste
diagn stoco de la enfermedad tuberculosa
DIAGNÓSTOCO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
  • Contacto intenso prolongado con una persona bacilífera
  • En el contagio influyen diferentes factores:
    • Cantidad de bacilos presentes en la expectoración
    • Grado de intimidad
    • Duración de la exposición
    • Edad del contacto y su estado inmunológico
  • Infectados con mayor riesgo de desarrollar enfermedad:
    • Conversores recientes de la PT
    • VIH y otros inmunodeprimidos
    • Lesiones TB pulmonares nunca tratadas
    • Niños < 5a
    • Silicóticos
    • Perdida ponderal importante
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Factores de riesgo:
    • Bilogico: enfermedades diversas, VIH y otras inmunodepresiones, deficiencia de vitamina D y factores genéticos
    • Conductuales: tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías
    • Sociales: viviendas insalubres, pobreza, problemas sanitarios e instituciones cerradas
    • Ambientales: silicosis y asbestosis
manifestacion cl nicas
MANIFESTACION CLÍNICAS
  • Inicio insidioso
  • Bastante variable: virulencia del agente causal, edad, organo afectado y estado inmunologico
  • SISTEMICOS: fiebre, perdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y MEG
  • ESPECIFICAS DEL ÓRGANO
especificas del rgano
ESPECIFICAS DEL ÓRGANO
  • TB PULMONAR
    • 5% asintomáticos
    • La primoinfección subclinica o sint. leves e inespecificos
    • Tos
    • Dolor torácico
    • Disnea
    • NEUMONIA TB
    • En VIH
  • TB PLEURAL
    • Peluritis crónica con dolor torácico, febricula, tos seca, disnea progresiva
    • Pleuritis aguda
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TB GANGLIONAR
    • Cadena ganglionar periférica: tumoración indolora bien delimitada de predominio cervical y supraclavicular (escrofula)
    • Signos inflam y fistulas con drenaje de material caseoso
  • TB GENITOURINARIA
    • Polaquiuria, disuria, hematuria, dolor en flanco, piuria, cultivo –
    • ♀: infertilidad , dolor pelvico, alteraciones menstruales
    • ♂: orquitis, prostatitis, afectar al epididimo
  • TB SNC
    • Meningitis TB: cefalea,  nivel de conciencia, rigidez de nuca, vomitos
    • Tuberculoma: convulsiones, signos de focalidad
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TB OSEA: columna, cadera, rodilla.
  • TB LARINGEA
    • Cambios de la voz y/o afonía, odinofagia
    • Acompaña TB pulmonar
  • TB MILIAR
    • Diseminación hematógena
    • VIH
    • Sint. sistémicos
  • MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
    • Leve leucocitosis con linfocitosis
    • Anemia
    • Pancitopenia
  • HIPONATREMIA + HIPOCLOREMIA
radiolog a
RADIOLOGÍA
  • No patognomónico
  • En la TB pulmonar la principal sospecha diagnóstica
  • Sensible, pero poco específica
  • TAC: diferencia lesiones residuales de activas
  • TB PULMONAR:
    • Casi siempre alt. en Rx de torax (TB endobronquial, miliar, VIH, inmunodepresión grave)
    • 5 patrones radiologicos
tb primaria
TB PRIMARIA
  • Estado inmunitario deficiente
  • Infiltrado pulmonar de extensión sublobular y localizacion subpleural en lob medio o inferior (nodulo de Ghon)
  • Solo o acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas
  • Adenopatías unilaterales, que pueden causar atelectasia por compresión
tb progresiva
TB PROGRESIVA
  • Consolidación extensa
  • Cavitación en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores
tb posprimaria
TB POSPRIMARIA
  • Opacidades parenquimatosas heterogeneas y mal definidas en más de un segmento
  • Cavitacion única o múltiple
  • Segmento posterior o apical del lóbulo superior
  • DISEMINACIÓN BRONCÓGENA: nodulos de 5-10 mm mal delimitados, de distribución lobar o segmentaria a distancia de la cavitación, sobre todo en zonas inferiores pulmonares.
tb miliar
TB MILIAR
  • Inmunerables nódulos 1-3 mm no calcificados
  • Ambos campos pulmonares, predominio lóbulos inferiores
  • Retrocardiaco en Rx lat
  • Consolidacion, cavitación y adenopatias calcificadas o no
tuberculoma
TUBERCULOMA
  • Nódulos de diferentes tamaños, <3cm, morfología variada y contorno bien definido y liso
tb pleural
TB PLEURAL
  • Derrame pleural unilateral pequeño o moderado
  • 1/3 enf parenquimatosa visible en mismo hemitorax
diagn stico microbiol gico
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
  • Sólo así diagnóstico de certeza
  • Muy especificas
  • Sensibilidad ligada calidad y el procesamiento de muestra recogida
  • BACILOSCOPIA DIRECTA
    • Técnica de Ziehl-Neelsen
    • Tinción ligada a los ácidos micólicos de la pared micobacteriana
    • Moderada sensibilidad, alta especificidad 95%
    • Baciloscopia mediante fluorescencia (auramina)
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CULTIVO DE LAS MICOBACTERIAS
    • Único metodo que puede asegurar con certeza la existencia de TB si se acompaña de identificación
    • Necesario para la identificación y el antibiograma
    • Más S que la baciloscopia, se tarda más
    • 2 posibles medios:
      • Sólido: Löwestein-Jensen
      • Líquido
  • IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES
    • Confirma el diagnóstico de TB al permitir diferenciar M. tuberculosis del resto de las micobacterias
    • Tecnicas boquimicas, cromatografía, sondas génicas
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PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS
    • Medios líquidos
    • Estandarizados y relativamente sencillas para los fármacos de 1ª elección
  • HISTOLOGÍA
    • Granuloma necrosante o caseificante con células de Langhans
    • No especifico
    • TB extrapulmonar
    • Muestras en fresco
  • LABORATORIO
    •  enz. Adenosindesaminasa que se libera por los linf activados
    • >45 pleuritis o ascitis; >8-10 meninge y percardio
recogida de muestras
RECOGIDA DE MUESTRAS
  • Esputos espontáneos de procedencia bronquial
  • 3 muestras en días sucesivos
  • Humedificación con vahos o aerosoles de SF
  • Niños: 3 aspirados gástricos
  • Adultos: boncoscopia (aspirado, lavado broncoalveolar, lesiones endobronquiales)
  • Afectación de serosas: bioq, micro y citología
tratamiento de la tbc
TRATAMIENTO DE LA TBC
  • Casos iniciales 6 meses de tto (2HRZE/4HR)
  • Silicotuberculosis 9 meses
  • TB SNC 12 meses y añadir 20-40mg de corticoides en al fase inicial
  • Tto alternativo 9 meses, gota
  • Etambutol para cubrir la posibilidad de una elevada resistencia primaria a isoniacida
  • Única dosis por la mañana, en ayunas, no ingerir nada hasta 30 min despues
efectos adversos de la medicaci n
EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN
  • Sint. leves: exantema, urticaria, erupciones cutáneas
  • Trastornos digestivos leves: nauseas y vómitos sin alteraciones hepáticas
  • HRZ se metabolizan en el higado, hepatotóxicas
  • Alt. Hepáticas, retirar farmacos si transaminasas x3 en sintomáticos o x5 en asintomaticos
  • Fiebre por fármacos
  • Interrumpir tto hasta desaparición de los síntomas
  • Advertir de posibles alteraciones auditivas, oculares e interacción con anticonceptivos orales
interacciones medicamentosas
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
  • Acción inductora del citocromo P450
  • Rifampicina el que más interacciones causa, aunque solo 2 contraindican su utilización conjunta: voriconazol y saquinavir
medidas de aislamiento y prevenci n
MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN
  • Contagiosidad disminuye al inicio del tto, aunque se desconoce cuando deja de ser contagioso
  • En el Sº de Urgencias aislado
control del tratamiento
CONTROL DEL TRATAMIENTO
  • CLINICA
    • Anamnesis de la mejoría clínica y efectos adv
    • Prueba de reconocimiento de los fármacos
    • Examen sorpresa de orina
    • Reacción Eidus- Hamilton
    • 2ª-3ª semana, luego mensual
  • ANALITICA
    • 1er mes: hemograma, recuento, fórmula, TTPA, perfil hepático, renal y ac. Urico
    • 2,4,6 mes hemograma y perfil hepático
  • BACTERIOLOGIA: baciloscopia + cultivo de esputo 2,4 y 6 mes
  • RX TORAX: al de 2 meses y al finalizar el tto.
pautas no estandar pne
PAUTAS NO ESTANDAR (PNE)
  • Combinación de fármacos distinta de la que se recomienda para los tto iniciales
  • Siempre su duración > 6 meses (entre 9-24 meses)
  • MOTIVOS PARA INICIAR PNE
    • Resistencias
    • Intolerancia
    • Toxicidad
    • Cuando hay fuerte sospecha de que algun antituberculoso dara problemas
    • Interacciones
tratamiento de la infecci n
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
  • Una vez que se ha descartado la enfermedad tuberculosa