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心脑血管急症的预防

心脑血管急症的预防. 首都医科大学宣武医院 急诊科. 常见的心脑血管急症. 心脏骤停与心源性猝死 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层 急性肺栓塞 急性心力衰竭 急性心律失常 高血压急症 ………………. 年龄 性别 遗传（阳性家族史） 种族. 高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 运动过少 肥胖或超重 精神压力和紧张 同型半胱氨酸 C 反应蛋白 …………. 心脑血管急症的共同危险因素. Global cardiometabolic risk*.

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心脑血管急症的预防

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Presentation Transcript

  1. 心脑血管急症的预防 首都医科大学宣武医院 急诊科

  2. 常见的心脑血管急症 • 心脏骤停与心源性猝死 • 急性冠脉综合征 • 急性脑卒中 • 急性主动脉夹层 • 急性肺栓塞 • 急性心力衰竭 • 急性心律失常 • 高血压急症 • ………………

  3. 年龄 性别 遗传（阳性家族史） 种族 高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 运动过少 肥胖或超重 精神压力和紧张 同型半胱氨酸 C反应蛋白 ………… 心脑血管急症的共同危险因素

  4. Global cardiometabolic risk* Gelfand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005

  5. Know your risk 4 1 World heart day 2008-9-28 顺序： 1.选择表格（男女） 2.选择年龄段 3.是否有糖尿病 4.是否吸烟 选出对应方块 2 无糖尿病 糖尿病 3

  6. 4 Know your risk---举例 1 1.男性 2.48岁 3.无糖尿病 4. 吸烟 选中方块 2 无糖尿病 糖尿病 3

  7. Know your risk • 1. 收缩压150mmHg • 2.总胆固醇260mg/dl • 3.选中小方块颜色为橙色～红色 • ——10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右

  8. 心血管急症---全方位预防 • 普通人群-------------------- 普查+积极预防 • 具有多种危险因素者--------------- 重点预防 • 有可治疗因素者------------ 积极控制（达标） • 确诊心血管疾病者------------------ 二级预防 • 发生心血管急症-------------- 早发现、早救治

  9. 二级预防的潜力 RR reduction 2-year event rate • None ----- 8.0% • Aspirin 25% 6.0% • B B 25% 4.5% • Statin 30% 3.0% • ACEI 25% 2.3%

  10. 控制血压、抗血小板、他汀联合效应 10 yr CV risk RR reduction 20%40% 55%

  11. 心血管急症的病理生理基础 • 动脉粥样硬化 • “斑块”的状态 • 血栓前状态（多重因素！） • 炎症？ • 代谢综合征（糖代谢、同型半胱氨酸等） • 心血管退变（窦房结、房室结、心瓣膜） • 心肌、血管重构（RAAS、儿茶酚胺相关）

  12. 社区预防策略 • 健康宣教 • 危险因素调查与高危人群的筛查 • 重点人群的预防 • 慢病控制/二级预防 • 社区急救与院前急救

  13. 高血压患者心血管风险分层中国高血压防治指南2010修订版高血压患者心血管风险分层中国高血压防治指南2010修订版 将合并糖尿病患者划为很高危人群

  14. 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版 ·高血压（1-3级） ·男性55岁；女性65岁 ·吸烟 ·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L） ·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL） ·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁） ·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2） ·高同型半胱氨酸>10mol/L

  15. 降压药物应用的基本原则中国高血压防治指南2010修订版降压药物应用的基本原则中国高血压防治指南2010修订版 小剂量 小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压 尽量应用长效制剂 治疗原则 联合用药 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物 个体化

  16. 常用降压药种类的临床选择中国高血压防治指南2010修订版常用降压药种类的临床选择中国高血压防治指南2010修订版 • ARB & ACEI适应症得到扩展

  17. 联合治疗方案推荐参考中国高血压防治指南2010修订版联合治疗方案推荐参考中国高血压防治指南2010修订版 • 明确优化的联合治疗方案的推荐 • 提出固定配比复方是治疗的新趋势

  18. 冠心病二级预防 • A.阿司匹林，ACEI • B.血压控制，β-阻滞剂 • C.戒烟，胆固醇调控 • D.糖尿病控制，饮食调控 • E.运动或锻炼，健康教育

  19. ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）二级预防 • 戒烟 目标：彻底戒烟, 避免被动吸烟 • 降压 目标：<140/90 mmHg, （理想血压 ≤120/80） 糖尿病和慢性肾病者<130/80 mmHg • 降脂 目标：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<100 mg/dl [如甘油三酯≥200 mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇 (non-HDL-C)应<130 mg/dl]。 • 运动 目标：每次30分钟、每周7天(至少5天)运动 • 控制体重 目标：体质指数(BMI)介于18.5~24.9 kg/m2; 腰围:男性<102 cm,女性<89 cm。 • 控制糖尿病 目标：糖化血红蛋白(HbA1c)<7%。　

  20. ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）二级预防 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 ①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): • 除非有禁忌证,所有LVEF≤40%、以及高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者应开始并持续应用ACEI(Ⅰ/A); • 除非具有禁忌证,非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建)患者应开始并持续应用ACEI(Ⅰ/B); • 低危患者可考虑应用ACEI(Ⅱa/B)。 ②血管紧张素受体拮抗剂(ARB) • LVEF≤40%的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时应使用ARB(Ⅰ/A); • 高血压患者不能耐受ACEI时使用ARB可获益(Ⅰ/B); • 收缩障碍性心衰可考虑联合应用ACEI和ARB(Ⅱb/B)。 ③醛固酮拮抗剂:射血分数≤40%、心梗后无明显肾功能不全或高钾血症者,已接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂,同时伴有糖尿病或心衰,建议应用醛固酮拮抗剂(Ⅰ/A)。

  21. ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）二级预防 • β受体阻滞剂除非有禁忌证,心梗、急性冠脉综合征(ACS)、伴或不伴心衰症状的左室功能不全患者,开始并持续应用β受体阻滞剂可获益(Ⅰ/A)。 • 流感疫苗接种心血管疾病患者应每年接种流感疫苗(Ⅰ/B)。

  22. 生活方式改变 • 戒烟 • 适量饮酒 • 坚持运动 • 控制体重 • 健康饮食 • 心理平衡

  23. 心脑血管病---为什么男女有别？

  24. Original Dean Ornish Plan No calorie restriction Moderate exercise Stress reduction Smoking cessation Fats (<10%) Nonfat dairy products – yogurt, cheese, egg whites Nonfat products – cereal, soups, tofu, crackers, egg beaters Whole grain – corn, rice, oats, wheat, etc Beans and legumes Ban All oils All meats Olives Avocados Nuts – seeds High or low fat products Sugar – syrup – honey Alcohol Fruits Vegetables CP1095424-1

  25. Monthly Meat Sweets Eggs Weekly Daily beveragerecommendations Poultry Fish Cheese & yogurt Olive oil 6 glassesof water Fruits Vegetables Beans,legumes& nuts Daily Wine inmoderation Bread, pasta, rice, couscous, polenta,other whole grains & potatoes Daily physical activity The Traditional Healthy Mediterranean Diet Pyramid 2000 Oldways Preservation & Exchange Trust CP1059685-22

  26. 戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式 Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111

  27. 中国控烟任重道远 中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下

  28. 将戒烟融入慢病管理模式 • 生活方式改变 • 血压控制（达标） • 糖尿病控制（达标） • 血脂控制（他汀-LDL达标） • 阿司匹林/氯吡格雷 • β-受体阻滞剂 • ACEI/ARB 戒烟

  29. 控制血压高血压治疗五大目标 • 血压值达标 • 长期、平稳控制 • 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 • 减少心、脑血管疾病的发病和死亡—循证医学 • 改善生活质量

  30. 心力衰竭、 左室肥厚、 左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、 非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 代谢综合征等 2007欧洲高血压指南:ACEI优先适应证共10项：

  31. 2007欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围强调 5项有关ARB类降压药物的循证医学证据： • LIFE研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。 • SCOPE研究：在老年高血压中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28% 。 • MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。 • JIKEI HEART研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从139/81 mmHg降至131/77 mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。 • VALUE研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患 者，但观察数据仍较少。

  32. 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。 2.糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。 指南建议: 有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用降压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。

  33. 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获益。 4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。

  34. 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利尿剂，也可用β-阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。 6.房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。 7.代谢综合征患者 指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。

  35. 20% Risk Reduction ACCOMPLISHKaplan Meier for Primary Endpoint ACEI / HCTZ 650 CCB / ACEI 526 Cumulative event rate p = 0 .0 0 0 2 Time to 1st CV morbidity/mortality (days) HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) INTERIM RESULTS Mar 08

  36. 1822例新增死亡由以下危险因素的改变造成 2000 1000 糖尿病 19% 肥胖 4% 吸烟 1% 500 0 医药治疗避免了642例死亡事件 急性心梗治疗 41% 高血压治疗 24% 二级预防 11% 心力衰竭 10% 阿司匹林治疗心绞痛 10% CABG & PTCA治疗心绞痛 2% -500 -1000 1999 1984 北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加 2500 胆固醇升高 77% Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244

  37. 中国城乡居民健康营养调查 • 高血压患病率 • 血脂异常 • 糖尿病 空腹血糖受损 • 肥胖 超重 • 烟民 被动吸烟 1.6亿 1.6亿 2000万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿

  38. TNT研究：立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL进一步降低主要终点事件TNT研究：立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL进一步降低主要终点事件 立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L) 0.14 立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L) 0.12 RR 22% 0.10 0.08 P<0.001 主要终点事件累积发生率％ 0.06 0.04 0.02 0 0 1 2 4 5 3 6 时间(年) *主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352

  39. TNT研究：立普妥治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低TNT研究：立普妥治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低 0.04 立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L) 立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L) 0.03 RR 25% 0.02 致死或非致死性卒中累积发生率 P=0.02 0.01 0 0 1 2 4 5 3 6 时间(年) LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352

  40. TNT研究：立普妥积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险TNT研究：立普妥积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险 • 研究者认为，对于上述患者来说，没有与立普妥直接相关的原因 （总计5个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致） AE = 不良反应; AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; ULN = 正常上限 LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352

  41. TNT研究：即使LDL-C <40 mg/dL ，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 在 LDL-C<40 mg/dL (<1.0 mmol/L) 亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中） †4-10 天内监测2次 AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限 LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.

  42. 2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。 JACC 2008;51(15):1512-1524

  43. 中国血脂异常防治指南的危险分层 *极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病

  44. 稳定性冠心病 ＝ 斑块稳定 • 多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30% • 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 • 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 • 31% Circulation 2004;110:928-937 • 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910

  45. 稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块 Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6

  46. ESTABLISH研究：立普妥20mg治疗，斑块出现逆转 • Early statin treatment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: theESTABLISHStudy. Circulation. 2004;110:1061-1068 与基线比显著进展 P=0.0276 8.7 10 进展 5 立普妥 n=24 0 常规治疗组 n=24 斑块体积变化百分比（%） -5 -10 -13.1 -15 逆转 p＜0.0001 -20 与基线比显著逆转 P＜0.0001

  47. TNT-心脏负担亚组分析：冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益TNT-心脏负担亚组分析：冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益 比值比（95%CI） P值 RRR (%) 原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 ——Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授) John LaRosa, 2008 ESC Congress 19 首次事件 <0.0001 21 <0.0001 第2次事件 0.0004 第3次事件 24 0. 002 28 第4次事件 29 0. 018 第5次事件 1.0 0.4 0.6 1.2 0.8 立普妥10mg更好 立普妥80mg更好

  48. 中国指南2004 • 高危患者的LDL-C目标定为<100mg/dl • 极高危时可选择目标为<80mg/dl • 极高危仅包括心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病+ 2)糖尿病 • 治疗中需充分关注药物的安全性 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39

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