pcos ta optimal ivf stimulasyonu ne olmal d r l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır? PowerPoint Presentation
Download Presentation
PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır?

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 66

PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır? - PowerPoint PPT Presentation


  • 273 Views
  • Uploaded on

PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır?. Dr.İsmail ÇEPNİ İ.Ü. Cerrahpaşa T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. YÜT’ DE GÜNCEL EĞİLİM. Çoğul gebelikleri, Transfer edilen embryo sayısını azaltmak. Hastanın fizyolojik, psikolojik ve ekonomik yük ve stresinin azaltılması. YÜT’de başarı.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır?' - jaafar


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
pcos ta optimal ivf stimulasyonu ne olmal d r

PCOS'ta optimal IVF stimulasyonu ne olmalıdır?

Dr.İsmail ÇEPNİ

İ.Ü. Cerrahpaşa T.F.

Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

y t de g ncel e l m
YÜT’ DE GÜNCEL EĞİLİM
  • Çoğul gebelikleri,
  • Transfer edilen embryo sayısını azaltmak.
  • Hastanın fizyolojik, psikolojik ve ekonomik yük ve stresinin azaltılması
y t de ba ar
YÜT’de başarı
  • Kaliteli embriyo .
  • Kaliteli Gametler.
  • Optimal bir başarı için iyi kalitede ve sayıda oosit elde edilmeli,
  • Uygun bir kontrollü ovarian hiperstimülasyon (KOH) gerçekleştirilmedir
uygun koh
Uygun KOH

Yetersiz uyarıdan kaçınılmalı

Aşırı uyarıdan kaçınılmalı

Siklus ipali en aza indirilmeli

OHSS riski en aza indirilmeli

uygun koh5
Uygun KOH

İdeal bir KOH uygulaması, her hasta için kendi bireysel özellikleri doğrultusunda planlanmalıdır. Her hastaya aynı protokolü uygulamak mümkün değildir ve başarıyı kısıtlar:

Individualised controlled ovarian stimulation

(iCOS)

koh stratejisi
KOH stratejisi
  • Embriyoloji ;gelişim ve verimliliğin artışı sayesinde daha az sayıda embriyo transferi ile yüksek gebelik şansı KOH stratejisini de değiştirmiştir.
  • Günümüzde hedeflenen kısıtlı sayıda ama iyi kalitede oosit edilmesidir.
koh protokol se imi ve gonadotropin dozu belirlenmesinde etkili fakt rler
KOH protokolü seçimi ve gonadotropin dozu belirlenmesinde etkili faktörler;
  • Kadın yaşı
  • Ultrasonografi ile belirlenen over rezervi
  • Bazal FSH ve E2 düzeyleri
  • Antimullerian hormon (AMH) düzeyi: AMH düzeyi <1.5 ng/ml doz yüksek.

> 3.3 ng/ml (OHSS !) düşük doz .

slide8
Vücut kitle indeksi
  • Geçirilmiş over cerrahisi
  • Overlerde yer işgal eden kitle varlığı (endometrioma, kist vb):
  • Sigara içiciliği
  • Önceki ovulasyon indüksiyonu veya KOH sonrasında elde edilen yanıt.
slide9
Bütün bu özellikleri değerlendirerek polikistik over PCOS olgularında da kişiye özgü protokol uygulanmalıdır.
slide10
PCOS WHO II grupta yer alır.
  • Diğer ovulatuar disfonksiyonlarda olduğu gibi;
  • PCOS tek başına Yardımla Üreme Teknikleri (YÜT) için bir endikasyon değildir.
y t de pcos pco s kl
YÜT’de PCOS/PCO sıklığı
  • IVF hastalarının % 33-50’sinde USG de PCO görülmektedir.
  • Jacobs HS 1987; Balen et al., 1993; MacDougall et al., 1994
pcos ta nfert l te tedav konsensusu
PCOS’TA İNFERTİLİTE TEDAVİ KONSENSUSU

1.basamak; CC

2.basamak; Gonadotropin ya da LOD

3.basamak; IVF

CC-dirençli olgular;

Gonadotropin ya da LOD

Thessaloniki Concensus

Fertil Steril 2008

slide13
PCOS’da IVF endikasyonları

Gebelik ile sonuçlanmayan Oİ uygulamaları

Tubal patolojiler

Evre 3-4 endometriozis

PGD endikasyonu

Male faktör

İleri maternal yaş

Thessaloniki Concensus

Fertil Steril 2008

pcos pco olgular n n y t de tedavi zorluklar
PCOS/PCO olgularının YÜT’ de tedavi zorlukları

Aşırı over yanıt eğilimi

Gonadotropin doz ayarlama zorluğu

Siklus iptal risk artışı

Erken ve geç OHSS risk arışı

Spontan gebelik kaybı artışı

pcos koh
PCOS & KOH

PCOS neden farklıdır?

Normal overe göre preantral folikül sayısı x6 kat fazladır. (Webber et al., 2003)

pcos koh16
PCOS & KOH

PCOS neden farklıdır?

Foliküler gelişimde arrest olmuş geniş folikül havuzu exojen gonadotropine cevap verme yetisindedir.

pcos koh17
PCOS & KOH

Androjenler ve foliküler gelişim:

-Androjenler gonadotropinlere duyarlanmadan önce pre-antral ve küçük antral folikül sayısını artırır. (Hiller et al., 1997)

-Androjenler erken foliküler gelişimde foliküldeki FSH reseptör ekspresyonu yoluyla stimülatör rol oynar ve dolayısı ile FSH etkisini amplifiye eder. (Hillier &Tetsuka 1997; Weil et al. 1999)

pcos olgular nda follik l geli imi
PCOS olgularında follikül gelişimi
  • doz değişikliklerine çok hassastır. Hasta özelliklerine göre siklus öncesinde ovarian mikroçevredeki hiperandrojenemik ortamın baskılanması, insulin rezistansının yenilmesi ve hiperandrojeneminin düzeltilmesi gereklidir;
  • Adjuvan olarak;

oral kontraseptifler, steroidler , dopamin agonistleri , aromataz inhibitörleri , ve insülin sensitize edici ajanlar (metformin)

normal yan tl
Normal yanıtlı

Aşırı uyarılma

300

OPTIMAL uyarılma

225

Yetersiz uyarılma

150

slide20

aşırı yanıtlı

Aşırı uyarılma

187.5

OPTIMAL uyarılma

150

Yetersiz uyarılma

112.5

vegf permeabiliteyi uyar r
VEGF permeabiliteyi uyarır

hCG

Nature Rev Cancer;2005:437:497

insulin direnci ve ohss
Insulin direnci ve OHSS
  • Insulin vasküler endotelyal hücrelerde VEGF sekresyonunuuyarır.

Doronzo et al. Eur. J. Clin. Invest. 34(10); 664 – 673

  • Metformin OHSS unu insulin miktarını azaltarak etkilemektedir.
pcos ivf
PCOS-IVF
  • En iyi sonuç tekiz gebelik
  • Ana risk OHSS;
  • Düşük dozlarda stimülasyon
  • Dikkatli ve sıkı izleme
  • Metformin ile ek tedavi
  • Blastocyst transferi
  • Bazen bütün embryoların dondurulması
y t ncesi se enekler
YÜT öncesi seçenekler

Obez hanımlarda kilo verilmesi

Metformin

LOD

slide27
PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA

Obez olgularda artmış intrafoliküler leptin düzeyleri Gonadotropinlere dirence yol açmaktadır.

Obezite, insülin rezistansından bağımsız olarak IVF sonuçlarını olumsuz etkileyebilir.

Agarwal, 1999

Fedorcsak, 2000c

slide28
PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA

Ovulasyon oranı düşük

BMI>35  Gebelik oranı %35

Multifoliküler gelişim düşük

Siklus iptali yüksek

Gonadotropinlere direnç (+)

Gonadotropin ihtiyacı fazla

Oosit-pickup zor

Abortus oranı yüksek Mulders, 2003

slide29
PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA

Hiperinsülinemi varlığında;

- vücut ağırlığından bağımsız olarak Gonadotropinlere dirence neden olabilmektedir.

-Fertilizasyon ve implantasyon oranları düşüktür.

-Lutenize granuloza hücreleri in-vitro daha az progesteron salgılamaktadır.

Rice, 2005

kilo ve ivf sonu ili kisi
Kilo ve IVF sonuç ilişkisi

From Bellver et al. Fertil Steril 2010

ivf ncesi ve s ras nda m etformin
IVF öncesi ve sırasında metformin

All patients treated with luteal long protocol

Metformin started on the first day of down regulation

Dose 2 x 850 mg/day

From Tang et al. Hum Reprod 2006

metformin ek tedavisi33
Metformin ek tedavisi

From Moll et al. Hum Reprod Update 2007

metformin pcos ivf
Metformin –PCOS-IVF

66 CC-resistant PCOS hastası randomize prospektif olarak iki gruba ayrılmış

Qublan et al., et al.2009

metformin pcos ivf35
Metformin-PCOS-IVF

ART sikluslarından önce ya da siklus boyunca metformin kullanılmasının gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırdığına dair kanıtlar yeterli değildir. OHSS sıklığını ise azaltmaktadır.

Tso LO, Costello MF, Albuquerque LE, Andriolo RB, Freitas V.

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD006105.

slide36
Metformin treatment before and during IVF or ICSI inwomen with polycystic ovary syndromeTheCochrane Library2010, Issue 11
  • This review found no evidence that metformin treatment before or during ART cycles improves live birth or pregnancy rates.
  • The risk of OHSS in women with PCOS and undergoing IVF or ICSI cycles was reduced with metformin.
slide38
Ovarian drilling yapılmış 15 hastanın 22 siklusu (Grup A), drilling yapılmamış 16 hastanın 24 siklusuyla (Grup B) karşılaştırılmış.

Oosit sayılarında bir fark yokken, transfer edilen embryo sayıları grup B de daha yüksek bulunmuş.

Grup B de klinik gebelik oranı/ET daha yüksek (%63.2 & %41.2) ancak abortus oranları da yüksek (%66.7 & %28.6) bulunmuş.

Tozer, 2001

LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF

slide39
Devam eden gebelik oranları/ET (%29.4 Grup A & %10.5 Grup B)

OHSS oranları Grup B de daha yüksek (%4.2 & %0)

LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF

Tozer, 2001

laparoskop k ovaryan dr ll ng ivf
LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF

LOD sonrası IVF-ICSI sikluslarında OHSS riski azalmakta, foliküllerde daha düzenli gelişim, düşük estradiol konsantrasyonları ve daha az sayıda siklus iptali izlenmektedir.

Tozer, 2001

slide41

Sonuç:Drillingin olumsuz bir etkisi yok. OHSS yi önlemede ve devam eden gebelik oranlarını arttırmada etkili olabilir.Colacurci, 1997 Rimington, 1997 Tozer, 2001

LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG

ivf e yard mc olarak lod
IVF e yardımcı olarak LOD
  • Daha önce OHSS geçirmiş kadınlarda OHSS sıklığını ve klinik tablosunu azaltabilir.
  • Hassas PCOS olgularında KOH nu kolaylaştırabilir

(Ferraretti, Fertil Steril 2001)

slide43
PCOS olgularında uygulanabilecek KOH protokolleri:Yeterli sayıda oosit elde edilmeli ve OHSS riski engellenmelidir.
pcos y t protokoller
PCOS YÜT protokoller

CC+hMG+Antagonist (soft)

Long luteal analog

Dual supresyon (OK + long)

Antagonist

OK + Antagonist

soft protokol uygulamalar

Soft protokol uygulamaları

CC + HMG + Antagonist

CC + recFSH + Antagonist

minimal stimulasyon protokolleri
Minimal Stimulasyon Protokolleri

CC/Gonadotropin/Antagonist

AuthorProtocol

Weigert (2002) CC 100 mg days 3-7

Rec FSH-LH (300 IU) on alternate days

Williams (2002) CC 100 mg days 3-7

Gonadotropins (150 IU) starting on day 9

Engel (2002) CC 100 mg days 3-7

Gonadotropins (225 IU) starting on day 8

Antagonist starting day 8

Hwang (2003) CC 100 mg days 3-7

Gonadotropins (150 IU) on alternate days

Antagonist on follicle 14 mm<

slide47

PCOS-IVF

Human reproduction update 2006

pcos ivf meta analiz
PCOS-IVF meta-analiz

Siklus iptal oranları

Stimulasyon süresi

Oosit sayısı

Fertilizasyon

Klinik gebelik oranları benzer

Canlı doğum oranları benzer

OHSS — data yeterli bulunmamış--

Heijnen, 2006

pcos long
GnRH analog kullanılan YÜT sikluslarında siklus iptal oranları önemli oranda azalmış, elde edilen oosit sayısında artış ve gebelik oranlarında iyileşme saptanmıştır.

Folikül senkronizasyonu sağlanmış

Erken LH surge önlenmiştir.

Homburg, 1993

Mulders, 2003

PCOS/Long
agonist long protokol
Agonist/long protokol

Gebelik/ET kontrol grubu ile aynı

Embryo transfer iptalleri PCOS’ta yüksek (%22 & %8)

“Complet fertilization failure” oranları PCOS’ta yüksek (%18 & %5)

slide52
İlk 25 gün OKS

OKS nin bitimine 5 gün kala GnRH agonist

Çekilme kanamasının 3. gününden itibaren low-dose gonadotropin stimulasyonuna dayanan yöntemdir.

Damario, 1997

ok gnrha pcos
Fertilizasyon, implantasyon, klinik ve devam eden gebelik oranlarının arttığı bildirilmiştir.

OHSS oranları düşmektedir.

Dual supresyonla LH/FSH oranlarında düzelme olmaktadır.

Damario, 1997

OK/GnRHa-PCOS
slide55
Antagonist grupta stimulasyon süresi daha kısa.

Gonadotropin miktarı daha düşük.

Antagonist ve agonist gruplar arasında klinik gebelik açısından fark yok.

OHSS sıklığı benzer.

Griesenger, 2006 (meta-analysis)

antagonist ile cc ve hmg kombinasyonu
Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu

Bir önceki siklusta gebe kalamayan ya da OHSS nedeni ile coasting uygulanan 50 hasta.

CC 100 mg/gün (2-7/g).

hMG 150 IU/gün (4-6-8)/0.25 mg/gün antagonist

Sonuç: CC/hMG/Antagonist kombinasyonunda OHSS sıklığı ve coasting ihtiyacı daha düşük saptanmış.

High responder olgularda CC/hMG/Antagonist kombinasyonu alternatif olabilir.

Lin, 2007

slide57

24 long agonist

46 antagonist-fleksible multidoz

Gebelik oranları agonist sikluslarda daha yüksek

Orvieto R, Meltcer S, Homburg R, Nahum R, Rabinson J, Ashkenazi J, Fertil Steril, 2009

flexible gnrh antagonist protocol versus gnrh agonist long protocol in pcos ivf
Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in PCOS IVF

220 PCOS IVF hastası

110 long-agonist

110 fleksible antagonist

Sonuçlar: Devam eden gebelik oranı benzer (%50.9-47.3)

OHSS, stim. süresi ve gonadotropin miktarı antagonist grupta daha az..

Yorum: Fleksible antagonist PCOS-IVF’de uygun bir yaklaşım olabilir.

Lainas G. Hum Reprod, 2010

agonist antagonist
Agonist ? Antagonist?

From Kurzawa et al. J Assist Reprod Genet 2008

slide60
Gn
  • yüksek LH düzeyleri saptanan olgularda, yalnızca FSH uyarısı tercih edilmektedir.

Rekombinant preparatlarda, hastaya uygulanan FSH miktarının kesin olarak biliniyor olması ve preparatlarda ilaç partileri arası (batch-to-batch) fark olmaması büyük avantaj teşkil etmektedir.

  • Gonadotropin dozu hastaya göre 75-150 IU FSH veya HMG olabilir.
agonist vs hcg as trigger
Agonist vs. HCG as trigger

Gn-RH-a:

HCG 10.000 UI

mature oocytes

premature oocytes

implantation rate

clinical pregnancy

ongoing pregnancy

OHSS

ovulasyon i in gnrh kullan m ipu lar ve p f noktalar
Ovulasyon için GnRH kullanımı-ipuçları ve püf noktaları

Bazı çalışmalarda düşük implantasyon oranı GnRHanın luteolitik etkisine bağlanmıştır.

Luteal fazdesteğinde ilaç miktarı önemlidir.

slide65
özet
  • Günümüzde KOH protokollerinde amaç az ama kaliteli oosit elde etmektir.
  • PCOS IVF endikasyonu değildir.
  • Tedavi öncesi ;

-Kilo verme,

-Metformin,

-LOD seçenekleri uygun hastalar için değerlendirilmelidir.

slide66
Özet

OHSS riski akıldan çıkartılmamalıdır.

Metformin PCOS-IVF’de OHSS’yi olumlu etkilemektedir.

Antagonist protokoller, agonist protokoller kadar efektif görünmektedir.

Seçilecek protokol, gn ve dozu kişiye özgü olmalıdır. (Individualised controlled ovarian stimulation) (iCOS)