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泌尿系统总论

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泌尿系统总论

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Presentation Transcript

  1. 泌尿系统总论 Urology Nephrology

  2. 泌尿系统总论 • 肾脏结构与生理功能 • 泌尿系统症状学 • 诊断思路

  3. 泌尿系统 • 肾脏 kidney • 输尿管 ureter • 膀胱 bladder • 尿道 urine tract, urethra • 男性生殖系统 male reproduction

  4. 肾 脏 解 剖 • 包膜 • 实质 • 皮质cortex:肾小体 • 髓质medula:肾锥体(15~20个)肾乳 头 • 肾盏、肾盂pelvis • 大小: 1054cm, • 重量: 250~270克

  5. 肾脏结构与功能

  6. 肾 单 位 nephron • 肾实质:肾单位、球旁器、间质及血管 • 肾单位:尿液形成的主要功能单位 • 肾小体corpuscle :肾小球 glomerulus 肾小囊capsule • 肾小管: • 近曲小管 proximal tubule • 髓袢 Henle’s loop • 远曲小管 distal tubule • 集合管 collecting duct

  7. 肾小球——血液滤过器 • 滤过膜:三层 • 内皮细胞层70~100nm窗孔, 唾液酸蛋白 • 基底膜层 内、外疏松层,中间致密层, 208nm孔径, 270~350nm厚度 • 上皮细胞层 足突裂孔40nm,唾液酸蛋白

  8. 基底膜功能 • 分子半径1.8nm的中性葡聚糖可通过,半径4.2nm不能通过。 • 分子量5,200道尔顿的葡萄糖可通过 • 17,000道尔顿的肌球蛋白部分通过, 69,000 道尔顿的白蛋白不能通过。 • 内皮细胞,上皮细胞表面被覆唾液蛋白 • 基底膜内外层为硫酸类肝素,带双向电荷,等电点为4.7,在人体环境PH7.4时,必然带负电荷。

  9. 肾小管 The Renal Tubule • 近曲小管 The proximal tubule: • 具有回吸收功能:水、 Na+、 K+、 Ca++、 Cl- 、 HCO3- 磷酸盐、 葡萄糖、氨基酸、尿酸 • 髓攀The loop Henle: • 功能:水的主动、被动重吸收,浓缩尿液。

  10. 肾 小 管 • 远曲小管The distal tubule: • 特点:胞膜上有Na+– K+ ATP酶,管径小,管腔大;对缺血有特殊的敏感性,易致缺血性损伤; • 功能:调节Na+、 K+ 、 Cl-的代谢, 酸碱平衡

  11. 肾 小 管 • 连接小管:分泌钾离子,释放氢离子;胞浆内含有维生素D依赖性钙结合蛋白——调节钙离子 • 集合管 The collect ducts: • 功能:对醛固酮有灵敏反应,调节钠钾平衡;参与重碳酸盐的重吸收

  12. 球旁复合体 • 球旁复合体:球旁细胞,致密斑,球外系膜细胞, • 球旁细胞:位于入球小动脉近肾小体旁,血管壁中膜的平滑肌细胞转变为上皮样细胞,成群分布,内含颗粒,合成及分泌肾素。 • 致密斑:感受尿液钠浓度,调节肾素分泌,是感受器。

  13. 肾脏生理功能

  14. 肾小球——滤过功能 心排出量5L/分, 肾血流量1L/分, 肾血浆流量600ml/分, 原尿120ml/分。 肾小球滤过率(GFR)与有效滤过压、滤过面积、滤过膜通透性、血流量有关

  15. 肾小管功能 • 回吸收功能:钠、葡萄糖、氨基酸、尿酸等 • 浓缩稀释功能:回吸收水分 • 酸碱平衡功能: • 近曲小管—泌氢, Na+- H+ 交换 • 髓袢——HCO-3重吸收 • 远曲小管——α细胞 泌H+, • β细胞 分泌HCO-3、 • NH4+的产生

  16. 肾小管--内分泌功能 • 肾素—血管紧张素—醛固酮系统 • α1 羟化酶——1,25(OH)2 - D3 • 促红细胞生成素 • 前列腺素 • 激肽释放酶

  17. 肾脏对代谢废物的排泄 • 肾小球:滤过尿素、肌酸、肌酐 • 肾小管:排泄有机酸、药物、尿 酸等

  18. 肾脏对细胞外液的调节 • 对渗透压的调节 • 根据体液渗量浓缩或稀释尿液 • 受抗利尿激素和肾血流动力学改变调节 • 对容量的调节 • 肾小球滤过率(GFR)改变 • 改变肾小管重吸收Na+情况 • Na+是决定细胞外液渗量的主要因素其浓度决定了细胞外液的渗量

  19. 肾脏对酸碱平衡的调节 • 排泌氢离子、重新合成HCO3- • 排出酸性阴离子 • 滤过HCO3-的重吸收

  20. 肾脏产生激素及其作用 • 前列腺素族(PGs):增加肾血流量;增加尿钠排泄;调节水代谢 • 肾素-血管紧张素:增加血管阻力;刺激醛固酮合成;收缩出球小动脉;刺激炎症因子分泌 • 血管舒缓素、缓激肽系统 • 1,25(OH)2D3:促进钙磷吸收、骨钙化及钙的转运 • 促红细胞生成素:促使骨髓红细胞系干系胞增殖和成熟

  21. 泌尿系统症状学

  22. 泌尿系统症状学 • 水肿 edema • 高血压 hypertension • 血尿 hematuria • 蛋白尿 proteinurina • 贫血 anemia • 腰痛 waist pain • 排尿异常 micturition

  23. 水肿 • 人体组织间隙有过多的液体积聚-----水肿。

  24. 肾性水肿常见原因 • 肾小球滤过率降低,水钠潴留 • 全身毛细血管通透性改变,体液进入组织间隙 • 血浆白蛋白水平下降,胶体渗透压下降 • 有效血容量减少,致醛固酮增多

  25. 肾性水肿临床特点 • 水肿首先发生在组织疏松部位,如眼睑和颜面,晨起明显 • 病情发展水肿可出现在下肢及全身 • 水肿部位可移动 • 常伴有其他肾病征象,如蛋白尿、血尿、高血压等

  26. 发病机理 • 肾炎性水肿: • 1)肾小球滤过率降低,急性肾炎肾小球毛细血管狭窄或闭塞,有效滤过面积减少,水钠排除减少, • 2)球管失衡,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收正常,致水钠潴留 • 3)水钠潴留,血容量增多,毛细血管静水压增高。高血压,心衰,加重水肿。

  27. 发病机理 • 肾病性水肿: • 原因:大量蛋白尿,低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低, • 有效血容量减少,ADH增加,水分重吸收增加,继发醛固酮增多,钠重吸收增加

  28. 鉴别诊断 • 肝源性水肿 • 心源性水肿 • 营养性水肿 • 黏液性水肿 • 更年期水肿 • 特发性水肿 • 局限性水肿

  29. 高血压 Hypertension • 肾血管性高血压 • 病因:①肾动脉本身病变;②肾动脉受压迫 • 临床特点:①30岁前或50岁以后;②高血压急剧恶化;③上腹部或肾区可闻及血管杂音;④降压效果差;⑤双肾大小有差别,造影可见血管狭窄;⑥血浆肾素活性明显增高

  30. 高血压 Hypertension • 肾实质性高血压 • 病因:任何原发或继发肾脏疾病都可引起高血压

  31. 肾性高血压发病机制 • 容量依赖性高血压 • 90%的肾性高血压是由于水、钠潴留,血容量扩张所致 • 肾素依赖性高血压 • 肾动脉狭窄及10%的肾性高血压是因为肾素-血管紧张素-醛固酮升高所致

  32. 鉴别诊断 • 肾性高血压 • 明显蛋白尿、血尿及肾功能损害等表现 • 原发性高血压肾损害 • 蛋白尿轻,以肾小管功能损害为主 • 常伴有眼底等其他部位血管病变

  33. 血尿 hemoturia • 尿液离心沉淀,镜检RBC  3/HP, 为镜下血尿; • 12小时尿Addis计数>5× 106 • 每升尿液含有1毫升血液时,呈肉眼血尿。

  34. 血尿分类-按病因分类 • 泌尿系统疾病 • 泌尿外科疾病:泌尿系统结石、肿瘤、外伤、异物、血管变异,手术损伤,肾下垂,游走肾等。 • 肾内科疾病:肾炎,感染、多囊肾,海绵肾,肾动脉血栓形成、栓塞,肾静脉血栓形成,药物作用,运动性血尿,肾乳头坏死,肾皮质坏死,肾结核,遗传性肾炎,薄基底膜肾病。

  35. 血尿分类-按病因分类 • 全身性疾病 • 血液病、风湿病、感染性疾病、心血管疾病 • 尿路邻近器官疾病 • 感染或肿瘤

  36. 血尿分类-定位分类 • 初段血尿-排尿开始就有血尿 • 常提示前尿道病变 • 终末血尿-排尿结束前血尿 • 提示膀胱颈部、三角区、后尿道或前列腺病变 • 全程血尿-整个排尿过程均有血尿 • 肾小球性血尿,如各种肾炎引起的血尿 • 非肾小球性血尿,如结石、肿瘤等

  37. 血尿的诊断程序 • 全身性疾病病史及临床表现 全身出血性疾病 • 出凝血指标异常 • 病史,体检 下腹部或盆腔炎症、肿瘤 临近器官疾病 • 排除上述情况 泌尿系统疾病

  38. 诊断及鉴别诊断 • 血尿的确立 • 假阳性血尿 某些食物,药物(利福平,苯妥英钠)、血红蛋白尿、肌红蛋白尿,镜检时无红细胞。 • 假阴性血尿 见于高比重尿,尿PH < 5.1,大量蛋白尿,甲醛,尿中维生素 > 0.1g/L。

  39. 定位诊断肾小球性血尿,非肾小球性血尿 • 尿相差显微镜检查:畸形红细胞计数 > 80%,或棘细胞>5%,诊断肾小球性血尿,特异性98%。 • 畸形红细胞发生机理:1)肾小球基底膜机械性挤压损伤,2)肾小管内渗透压梯度变化。

  40. 尿红细胞形态

  41. 定位诊断 • 尿红细胞扫描电镜检查: • 尿红细胞容积分布曲线:

  42. 蛋白尿----定义 • 尿蛋白排泄量超过150mg/d称为蛋白尿

  43. 蛋白尿---- 发生机理 • 滤过屏障:肾小球毛细血管基底膜,三层结构。分子量〈4万道尔顿的小分子物质可以滤过。 • 电荷屏障:肾小球滤过膜带有负电荷。

  44. 临床分类 ---- 生理性蛋白尿 • 定义:健康人暂时性、轻度蛋白尿 • 特征: • 有引起蛋白尿的生理因素。如高热、剧烈运动、寒冷等交感兴奋情况。 • 量少。 一般<0.5g/d • 暂时性。随引起蛋白尿的生理因素消失而消失 • 蛋白尿以白蛋白为主,圆盘电泳示中分子蛋白尿

  45. 临床分类---直立性蛋白尿 • 立位时出现、卧位时消失的蛋白尿。多见于年轻人,尿蛋白排出量〈1g/day。 • 清晨起床前尿检阴性

  46. 临床分类 ---- 病理性蛋白尿 • 定义:排除生理性和直立性蛋白尿可确立 • 分类: • 肾小球性蛋白尿 • 溢出性蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 肾组织性蛋白尿

  47. 肾小球性蛋白尿 • 各型肾炎,肾小球疾病均可表现为蛋白尿。可有或无临床症状。 • 肾小球毛细血管基底膜滤过屏障或/和电荷屏障受到破坏,出现蛋白尿。 • 其成分主要为白蛋白及大分子蛋白质。

  48. 溢出性蛋白尿 • 由于血液中异常的小分子蛋白质生成增多,经肾小球滤过,超过肾小管回吸收能力,从尿中排出。 • 常见于浆细胞病,多发性骨髓瘤,轻链性肾病等。