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痛风规范治疗 尿酸持续达标是关键

痛风规范治疗 尿酸持续达标是关键. 复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心 复旦大学附属华山医院风湿科 邹和建. 概 述. 既往痛风是“帝王病”（ king’s disease ）. 随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（ king of diseases ）. 流行病学研究一. 调查方法 ： 以 新泾 社区为单位整群抽样，采用面对面问卷调查 及风湿科医生体检 调查结果： 总 抽样人数 12463 人 ， 实际完成调查人数 ： 9098 人 （ 男性 4280 人，女性 4818 人） ， 应答率 ： 73% ；平均年龄： 52.18 ± 17.99 岁.

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痛风规范治疗 尿酸持续达标是关键

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Presentation Transcript

  1. 痛风规范治疗尿酸持续达标是关键 复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心 复旦大学附属华山医院风湿科 邹和建

  2. 概 述 • 既往痛风是“帝王病”（king’s disease） • 随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）

  3. 流行病学研究一 • 调查方法：以新泾社区为单位整群抽样，采用面对面问卷调查及风湿科医生体检 • 调查结果：总抽样人数12463人，实际完成调查人数：9098人（男性4280人，女性4818人），应答率：73%；平均年龄：52.18±17.99岁

  4. 流行病学研究结果

  5. 流行病学研究二 • 调查人群：泰州社区35-65岁人群19092人，平均年龄51.56±8.29岁。其中男性7,372人，女性11,720人， 男:女 = 1:1.59 • 调查方法：分层随机整群抽样调查的方法，集中进行问卷调查及身高、体重、腰围、臀围、血压、血脂、血糖、尿酸等体格、生化指标的检查

  6. 流行病学研究结果 • 高尿酸血症（HUA）患病人数1,148人。男性944人，女性204人，男:女 = 4.63:1。HUA的患病率为6.01%，其中男性的患病率为12.81%，女性的患病率为1.74%，男性患病率是女性的7.36倍

  7. 流行病学研究结果 • 不同性别、年龄组HUA患病情况

  8. 流行病学研究结果 • 年龄越小，内脏脂肪含量、血糖、血脂、血压越高者HUA的患病率及患病风险越高 • 多因素回归分析显示： • 内脏脂肪、高血脂、BMI是HUA的共同危险因素 • 饮酒是男性HUA患病的独立危险因素 • 年龄、糖尿病是女性HUA患病的独立危险因素

  9. 痛风治疗中的疑惑 • 单纯高尿酸血症选择什么时间点进行降尿酸？ • 痛风患者，长期尿酸检测尿酸水平不高，要不要降尿酸？ • 如果要降尿酸，选择什么评估指标？ • 降尿酸药物的合理选择 • 降尿酸治疗中，预防痛风药物的最佳选择？

  10. 高尿酸血症何时开始治疗？ • HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl) • 常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA • 所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物 • 无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗 • 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素

  11. 痛风血尿酸不高是否需要治疗？ • No uric acid, no gout! • 痛风患者可以长期血尿酸正常（和平共处） 姜林娣，邹和建等. 中华风湿病学杂志，2011，15（9）：638-639.

  12. 痛风血尿酸不高是否需要治疗？ • 对于有痛风石的患者，必须进行降尿酸治疗 • 对于痛风反复发作者，也应该进行降尿酸治疗 姜林娣，邹和建等. 中华风湿病学杂志，2011，15（9）：638-639.

  13. 痛风血尿酸不高是否需要治疗？ • 疗效评价指标 • 痛风发作次数 • 痛风石体积、数量变化 • DECT改变 • 超声？ 姜林娣，邹和建等. 中华风湿病学杂志，2011，15（9）：638-639.

  14. 达标治疗的理念 • 风湿病达标治疗 treat-to-target 在RA治疗中已经广为接受 • 在痛风治疗中长期未受到重视 • 流行病学、前瞻性研究资料的缺乏 • 孟济明,邹和建. 风湿病学发展的点滴思考.. 内科理论与实践，2011，6（5）：329－330 • 提出痛风/高尿酸血症的达标治疗理念 • 2012年10月ACR痛风治疗指南

  15. ACR 降尿酸治疗目标 • 降尿酸治疗应该使得症状、体征得到有效的、持续的改善。 • 对所有痛风患者降尿酸目标是低于6mg/dl，但是对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下

  16. 痛风达标治疗，坚持降尿酸是关键 • 入选273例痛风患者，发现血尿酸控制达标的患者药物依从性更好（P＜0.001），血尿酸达标的患者痛风再发作几率也相对降低（P=0.03）。

  17. 血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关 研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解 痛风石溶解速度（mm/月） SUA浓度 （μmol/L) Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356–360 DOI 10.1002/art.10511

  18. 我国痛风达标率低的原因 尿酸正常和或痛风不发作 担心长期使用的不良反应 不能坚持 诱发急性发作 痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧。

  19. 血尿酸越低，痛风复发率越低 • 入选267例有过＞1次发作史的痛风患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现，血尿酸＜300μmol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%， 是＜300μmol/L患者的8倍之多 Arthritis Rheum 2004;51:321–5.

  20. 降尿酸延缓肾病发展 • 入选51例肾功能不全的HUA患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸组血肌酐增长率降低50%；降尿酸治疗能缓解肾病发展进程，维持患者肾功能稳定性。

  21. 降尿酸改善肾功能 • 入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。 Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-31

  22. 尿酸长期达标，提高生存率 • 入选211例痛风患者，发现坚持用药者痛风复发频率降低，存活率明显高于SUA未达标者；而中途停药者复发频率升高，尿酸盐结晶增加，存活率随着SUA升高而降低。 痛风患者存活函数分布 月

  23. 降尿酸治疗中预防措施 • 开始降尿酸药物治疗时 • 首选秋水仙碱 0.5mg， qd或者bid • 或者 小剂量 萘普生 250mg， bid 合用质子泵抑制剂 • 二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小剂量激素 泼尼松 <=10mg/d

  24. 如何选择降尿酸药物？ • 歌声优美，有点残缺--- 别嘌醇 • HLA-B*5801 检测后，可以作为首选

  25. 如何选择降尿酸药物？ • 有点朦胧，广受瞩目--- 非布司他 • 没有条件检测HLA-B*5801，经济允许 • 轻中度肾功能不全

  26. 如何选择降尿酸药物？ • 略带忧郁，常青不老--- 苯溴马龙 • 西方悲剧未在亚洲重演 • 没有肾结石的所有高尿酸血症患者 • 联合用药

  27. 增加尿酸排泄的药物-苯溴马隆 适应证： • 原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。 • 长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。Ccr>60ml/min的成人无需减量。 不良反应： • 可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。 用法及用量： • 成人开始剂量为每次口服 50mg，每日一次，早餐后服用。 • 用药1~3周检查血尿酸浓度，根据尿酸调整剂量。 • 治疗初期饮水量不得少于1500~2000ml，以促进尿酸排泄 • 用药前2周，可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2~6.9之间。

  28. 苯溴马隆众多指南推荐

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