Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές στη ΜΕΘ

1. Ηλεκτρολυτικές και Οξεοβασικές διαταραχές στη ΜΕΘ Κανταρτζή Κωνσταντία Επιμελήτρια Β΄ Πανεπιστημιακή Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

2. Εισαγωγή στη ΜΕΘ Εκλεκτική εισαγωγή Κλινική Εξωτερικός άρρωστος ΜΕΘ Χειρουργείο Επείγουσα εισαγωγή Τμήμα επειγόντων

3. Πολυοργανική Ανεπάρκεια (MODS) Απειλητική για τη ζωή κατάσταση

4. Ηλεκτρολυτικές + Οξεοβασικές Διαταραχές • Παρατηρούνται σε διάφορες παθήσεις, (παθολογικές, χειρουργικές, καρδιολογικές, νεφρολογικές κ.ά.) επιβαρύνοντας σημαντικά την επιβίωση των ασθενών • Όσον αφορά τους ασθενείς της ΜΕΘ υπόκεινται στις ίδιες αρχές και στους ίδιους κανόνες Σημεία και καταστάσεις που διαφοροποιούνται στη ΜΕΘ + Επηρεάζουν την επιβίωση των ασθενών ΜΕΘ

5. + 2+ + 3- K Mg PO 2+ Ca 4 Να • Οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνές και στους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονται στις ΜΕΘ • Απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία αυτών των διαταραχών για την καλύτερη έκβαση των ασθενών

7. Διαταραχές Νa+(φ.τ:135-145 mEq/L) Συχνές Σχετίζονται με την επιβίωση των ασθενών ΙΣΩΣ τα αίτια να διαφέρουν λόγω ιδιαίτερων καταστάσεων που υπάρχουν

8. Διαταραχές Νa+ Η υπονατριαιμία και η υπερνατριαιμία είναι παράγοντες κινδύνου για: • Αυξημένη διάρκειαπαραμονής στη ΜΕΘ • Αυξημένη θνητότητα Critical Care 2008, 12:R162

9. Υπονατριαιμία ΜΕΘ: 30%

10. Υπονατριαιμία Υποτονική Ισοτονική Υπερτονική ΨευδοϋποΝα+ • Υποογκαιμική • Ευογκαιμική • Υπερογκαιμική Χορήγηση ισότονων υγρών Χορήγηση υπέρτονων υγρών Υπεργλυκαιμία • Υπερτριγλυκεριδαιμία • Παραπρωτεϊναιμία Υπονατριαιμία Διαγνωστική προσέγγιση Ωσμωτικότητα: Συγκέντρωση του συνόλου των διαλυμένων ουσιών Τονικότητα: Δραστική λειτουργική ωσμωτικότητα

11. Υπονατριαιμία: Κλινική Εικόνα Κεντρική γεφυρικήμυελινόλυση Οίδημα εγκεφαλικών κυττάρων N Engl J Med 2000;342:1581-89

12. Υπερνατριαιμία ΜΕΘ: 9-26% Επίπτωση Μεγαλύτερη θνητότητα Am J KidneyDis 2007, 50:952-957

13. Αίτια Υπερνατριαιμίας • Παράγοντες που ευνοούν: • Αδυναμία πρόσβασης των ασθενών σε νερό • Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις • Χορήγηση διουρητικών • Μη επαρκής αναπλήρωση απωλειών υγρών • Αναπλήρωση με υπέρτονα διαλύματα

14. Υπερνατριαιμία (>145 mEq/L) Υποογκαιμία νερό Νa+ Υπερογκαιμία νερό Νa+ Ευογκαιμία νερό κφ Νa+ UΝα > 20 FENA > 1% UΝα< 20 FENA < 1% UΝα ποικίλει UΝα > 20 FENA>1% Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Ωσμωτική Διούρηση Νεφρική ΟΝΒ Εξωνεφρικές απώλειες Εφίδρωση Διάρροιες Εγκαύματα Συρίγγια Νεφρικές απώλειες Άποιος Διαβήτης Υποδιψία Εξωνεφρικές απώλειες Από δέρμα αναπνευστικό Πρόσληψη άλατος Υπεραλδοστερινισμός σ. Cushing Υπέρτονα διαλ.HCO3 Υπερνατριαιμία: Διαγν.προσέγγιση

15. Υπερνατριαιμία Κλινική εικόνα Αφυδάτωση εγκεφαλικών κυττάρων Απαγορεύεται η ταχεία διόρθωση των διαταραχών του Νa+ Εγκεφαλικό οίδημα

17. Διαταραχές Κ+ (φ.τ: 3,5-4,5 mEq/L) Οι διαταραχές του Κ+ είναι συχνές Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη συχνότητα εμφάνισης ΙΔΙΑ αίτια, κλινική –ΗΚΓ εικόνα, θεραπευτική αντιμετώπιση

18. Υποκαλιαιμία • 20% των νοσηλευόμενων ασθενών • Σε ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά έως 50% • Δεδομένα από τις ΜΕΘ δεν υπάρχουν-Ωστόσο η συχνότητα είναι μάλλον μεγαλύτερη • Η θνητότητα των νοσηλευόμενων ασθενών με υποκαλιαιμία είναι 10 φορές μεγαλύτερη

19. Αίτια Υποκαλιαιμίας Μείωσηολικού K+ στον οργανισμό Μετακίνηση προς τον ενδοκυττάριο χώρο • Μεταβολική αλκάλωση (για αύξηση του pH κατά 0,1 μείωση του Κ+κατά 0,3 mEq/L) • Χορήγηση ινσουλίνης • Β2- διεγέρτες Μειωμένηπρόσληψη Απώλεια K+

20. ΗΚΓραφική ΕικόναΥποκαλιαιμίας • Πτώση ST διαστήματος • Επιπέδωση Τ κύματος • Εμφάνιση κύματος U

21. Ασυμπτωματική ΗΚΓ ευρήματα • U κύματα • Επίπεδα Τ • Πτώση ST Υποκαλιαιμία απειλητική για τη ζωή Αρρυθμία (κοιλιακή ταχυκαρδία) Καρδιακή ανακοπή ΚΑΡΠΑ Αύξηση δίαιτας Κ Ε.Φ. χορήγηση Κ 10 meq/ώρα Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/ώρα (max 20 meq/10 min) Ε.Φ. χορήγηση Κ 20 meq/2-3 min Χορήγηση Mg αναλόγως επιπέδων Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/30 min Ε.Φ. χορήγηση Mg 10 mmol/1-2 min Θεραπεία Υποκαλιαιμίας Κάλιο < 3,0 mEq/l ΗΚΓ Επίπεδα Mg Resuscitation (2006) 70, 10—25

22. Υπερκαλιαιμία • Είναι η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή που σχετίζεται με απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες και καρδιοαναπνευστική ανακοπή • Η συχνότητα εμφάνισής της στη ΜΕΘ είναι άγνωστη • Καθοριστική η συνύπαρξη νεφρικής ανεπάρκειας

23. Αίτια Υπερκαλιαιμίας • Υπερβολική χορήγηση Κ+ • Ανακατανομή καλίου (έξοδος από τα κύτταρα) • Μειωμένη νεφρική αποβολή Κ+

24. ΗΚΓραφική Εικόνα Υπερκαλιαιμίας Οξυκόρυφα Τ (5,5-6,5 meq/L) 7 K+ ορού Παράταση P-R, υψηλά Τ, διεύρυνση QRS, κατάσπαση ST (6,5-8 meq/L) 8 Απουσία P, περαιτέρω διεύρυνση QRS,ιδιοκοιλιακός ρυθμός, κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία (> 8 meq/L) 10

25. Θεραπεία Υπερκαλιαιμίας Υπερκαλιαιμία Απειλητική για τη ζωή Παθολογικό ΗΚΓ Καρδιακή ανακοπή ΚΑΡΠΑ Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% σε 5 min Χορήγηση Ασβεστίου 10 ml 10% bolus Γλυκόζη και ινσουλίνη ±NaHCO3(σε οξέωση) + Σαλβουταμόλη Γλυκόζη και ινσουλίνη + Διττανθρακικά Αιμοκάθαρση Σοβαρή Υπερκαλιαιμία Φυσιολογικό ΗΚΓ ή οξυκόρυφα Τ Γλυκόζη και ινσουλίνη ± Διττανθρακικά (σε οξέωση) Ρητίνες PO (Kayexalate) Resuscitation (2006) 70, 10—25

27. Ασβέστιο (φ.τ.:4.5-5 mg/dl) • Καλύτερος δείκτης: ιονισμένο Ca2+ • Απευθείας μέτρηση κι όχι από υπολογισμούς από τύπους, με βάση την αλβουμίνη και το ολικό ασβέστιο του ορού • Η οξέωση αυξάνει το ιονισμένο Ca2+

28. Υπασβεστιαιμία ΜΕΘ: 15-88%

29. Υπερασβεστιαιμία ΜΕΘ: <1% • Υπερπαραθυρεοειδισμός • Κακοήθεια - Σύνδρομο λύσης όγκου • Θυρεοτοξίκωση • Φάρμακα (θειαζιδικά διουρητικά, λίθιο)

31. Φώσφορος (φ.τ: 2,7-4,5 mg/dl) • Ο φώσφορος αποτελεί βασικό συστατικό του DNA και του RNA, των οστών και της κυτταρικής μεμβράνης, και σημαντική πηγή ενέργειας για τον οργανισμό • Συμβάλλει στη ρύθμιση της ΟΒΙ • Οι διαταραχές του αν και δεν είναι ιδιαίτερα συχνές στη ΜΕΘ, εντούτοις είναι σημαντικές

32. Υποφωσφαταιμία ΜΕΘ: 7-18% Βαριά υποφωσφαταιμία: θνητότητα 20-30% Ήπια υποφωσφαταιμία: θνητότητα 15%

33. Υπερφωσφαταιμία • Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια • Ραβδομυόλυση • ………………. Αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης είναι η αιμοκάθαρση

35. Μαγνήσιο(φ.τ: 1,7-2,4) « The most underdiagnosed electrolyte abnormality in current medical practice»

37. Υπομαγνησιαιμία • Η υπομαγνησιαιμία σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα στους νοσηλευόμενους αλλά και στους ασθενείς της ΜΕΘ • Η υπομαγνησιαιμία μπορεί να υπάρχει ενώ τα επίπεδά του στο αίμα είναι φυσιολογικά • Μετρήσεις του Mg στον ορό και ούρα είναι ο απλούστερος τρόπος ελέγχου υπομαγνησιαιμίας • Ασφαλέστερος τρόπος μέτρησης του δραστικού Mg2+ το ιονισμένο, ή το ενδοκυττάριο • Ειδικές τεχνικές - ΔΕΝ εφαρμόζεται στην κλινική πράξη

38. Υπομαγνησιαιμία ΜΕΘ: έως 60%

39. Υπερμαγνησιαιμία • Συνήθως ιατρογενής στους ασθενείς της ΜΕΘ λόγω αυξημένης εξωγενούς χορήγησης και νεφρικής δυσλειτουργίας

40. Διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας

41. Αέρια Αίματος • Τα αρτηριακά αέρια αίματος βοηθούν στην εκτίμηση των διαταραχών της ΟΒΙ • Η διαταραχή της ΟΒΙ που προκύπτει από το αρτηριακό αίμα δεν περιγράφει πάντα την πραγματική κατάσταση των περιφερικών ιστών, ιδιαίτερα σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς • Τα φλεβικά, χωρίς περίδεση, αέρια αίματος είναι πιο αντικειμενικά για το τι συμβαίνει στους ιστούς, ειδικά στους ασθενείς της ΜΕΘ

42. Μεταβολική Οξέωση1. Χάσμα Ανιόντων Χάσμα Ανιόντων: ΔΔ απώλεια HCO3 ή συσσώρευση μη μετρήσιμων οξέων ΧΑ=Na-(Cl+HCO3-)=12±4 mEq Η πιο συχνή διαταραχή της οξεοβασικής ισορροπίας στους ασθενείς της ΜΕΘ Προσαρμογή : ΔΧΑ(alb)=ΧΑ+2,5 x [4,5-αλβουμίνη(g/dl)] ΔΧΑ(alb+lac)=ΧΑ+0,25 x (40-αλβουμίνη)-(γαλακτικά) ΔΧΑ=(Na++K+)-(Cl-+HCO3)-2 x [alb(gr/dl)]+0.5 x [PO43+(mg/dl)] συνολικό ΔΧΑ~ 0

43. Μεταβολική Οξέωση ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ

44. Μεταβολική Οξέωση2. Ωσμωτικό Χάσμα ΩΠ ορού = 2*Να+(ορού)+ γλυκόζη/18+ουρία/6 Ωσμωτικό Χάσμα = προσδιοριζόμενη ΩΠ ορού – υπολογιζόμενη ΩΠ ορού Φ.τ= 5-10 mOsmol/L Αυξημένο ΩΧ: • Εξωγενείς ουσίες: μαννιτόλη, αιθανόλη, σορβιτόλη, γλυκίνη, γλυκερόλη, αιθυλενογλυκόλη • Αφυδάτωση

45. Μεταβολική Οξέωση 3. Χάσμα Δέλτα • Χάσμα ΔέλταΧΔ = ΧΑ - 8 • Διορθωμένα διττανθρακικά = διττανθρακικά + ΧΔ • Φ.τ= 24-26 mEq/L • <24-26 = υπερχλωραιμική οξέωση ή χρόνια αναπνευστική αλκάλωση • >24-26 = μεταβολική αλκάλωση ή χρόνια αναπνευστική οξέωση

46. SIG : δεν επηρεάζεται από τις Αλλαγές του pH Αλλαγές της αλβουμίνης 5. Χάσμα Ισχυρών Ιόντων (SIG) Μεταβολική Οξέωση4. Διαφορά Ισχυρών Ιόντων (SID) SIDeffective = A- + HCO3- = SIDe SIDapparent = (Na++K++Ca2+Mg2+)-(Cl--LAC-)= SIDa SIDa = 40-42 υγιείς SIDa =30 σε ασθενείς της ΜΕΘ SIG (Strong Anion Gap) =SIDe – SIDa = 0 SIG < 0: μεταβολική οξέωση (σήψη, ηπατική νόσος), όπου LAC = mmol/l = SIG SIG > 0: μεταβολική αλκάλωση από μη μετρήσιμα κατιόντα Η διαφορά μεταξύ των ισχυρών κατιόντων και των ισχυρών ανιόντων καλείται Διαφορά των Ισχυρών Iόντων [Strong Ion Difference (SID)], και υποδεικνύει το φορτίο των ασθενών ιόντων δηλαδή τη δύναμη των H+καιHCO3- SID = (Na++K++Ca2+Mg2+)-(Cl--ΧΑ)

47. Υπερχλωραιμική Μεταβολική Οξέωση • Απαντά στο 80% ΜΕΘ • Προσπάθεια ανάνηψης από υποογκαιμικό σοκ • Χορήγηση μεγάλου όγκου NaCl 0.9%, που προκαλούν ΜΟ λόγω αύξησης του Cl-πλάσματος σε σχέση με το Να+ • Δε φαίνεται επίδραση στη θνητότητα, εντούτοις βλαπτική • SID=(Na++K++Ca2++Mg2+)-(Cl- -XA)<40 • Φυσιολογικό χάσμα ανιόντων • Κλινική εικόνα: κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, δίψα, καθυστερημένη διούρηση, υπεραερισμός • Κολλοειδή διαλύματα

48. Αποφυγή διττανθρακικών • Αποφυγή αγγειοσυσπαστικών • Χρήση ντοπαμίνης-δοβουταμίνης • Αντιβιοτικά σε σήψη • Διακοπή μετφορμίνης, νιτροπρωσσικού Να+ Θεραπεία: Γαλακτική Οξέωση Ορισμός : Lac>5mmol/L + pH<7.35 Θνητότητα: 60-90% • Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας: Βοηθά ΑΛΛΑ δε θεραπεύει • Αντιμετώπιση Υποκείμενης Νόσου • Σήψη • Καρδιογενές σοκ • Υποξαιμία • Ηπατική ανεπάρκεια • Δηλητηριάσεις • Ισχαιμία Αίτια:

49. Μεταβολική Αλκάλωση Αιτίες : • Υποογκαιμία από έντονη διούρηση • Υποκαλιαιμία • Έμετοι • Ρινογαστρικός καθετήρας

50. Αναπνευστική Οξέωση Αναπνευστικές Διαταραχές Έλεγχος του αναπνευστήρα Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου Αναπνευστική Αλκάλωση