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质控工作流程培训. 质控科 包全凯. 内 容. 质控手册填写及管理 质控检查流程及标准 需保存的资料. 质控手册包含内容. 科室门诊病案质控;科室运行病案质控;科室终末病案质控;终末病案返修情况登记与质量分析;科室差错、投诉、纠纷、事故讨论记录;科室重要事件(活动)情况记录;科室安全自查表;核心制度登记目录;三级质控反馈等内容。. 采取不定期抽查的方式检查评估手册,要求手册及时完成、内容真实。 科室每月底将当月质控手册上交到质控科并更换新手册,主管院长对上交的手册进行抽查,对反应的主要问题给以指导性意见。 手册的完成及回交情况纳入科室当月绩效考评。.
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质控工作流程培训 质控科 包全凯
内 容 • 质控手册填写及管理 • 质控检查流程及标准 • 需保存的资料
质控手册包含内容 • 科室门诊病案质控;科室运行病案质控;科室终末病案质控;终末病案返修情况登记与质量分析;科室差错、投诉、纠纷、事故讨论记录;科室重要事件(活动)情况记录;科室安全自查表;核心制度登记目录;三级质控反馈等内容。
采取不定期抽查的方式检查评估手册,要求手册及时完成、内容真实。采取不定期抽查的方式检查评估手册,要求手册及时完成、内容真实。 • 科室每月底将当月质控手册上交到质控科并更换新手册,主管院长对上交的手册进行抽查,对反应的主要问题给以指导性意见。 • 手册的完成及回交情况纳入科室当月绩效考评。
质控检查流程 • 质控员每月配合质控科进行一次全院质控检查,流程如下: • 每周三下午2:00为检查时间。 • 每周三下午质控员于2:00以前在质控科集合,2:00正式分组开始检查。 • 由质控小组组长对检查内容进行核对、向科室负责人反馈检查结果。
注释 • 周三下午能抽出时间的质控员 • 周三之前电话联系质量控制科(3221) • 每人每月参与一次,时间90分钟左右,参与度计入绩效考核0.3分 • 不再张贴告示
检查标准 • 分四个档次: • 合格、缺陷、不合格、丙级
运行病历检查项目说明 • 末次病程时间 • 未审签次数 • 有效知情告知 • 医嘱缺陷 • 用药专项检查 • 围手术期文书 • 其他内容
末次病程时间 • 为防止判断标准不一致,统一记录末次病程时间,最后汇总做统一评判。原则上超过1周的均为不合格。
未审签次数 • 未审签要记录次数,超过3次和均未审签的记为不合格 • 其他根据具体情况判断 • 在严格遵守制度的基础上体现人性化
有效知情告知 • 单项否决 • 不合格+丙级病历 • 出现严重缺陷时扣考评分并处罚个人 • 有效知情同意已反复强调,而且在医疗纠纷处理时意义重大,因此必须给以严厉干预
医嘱缺陷 • 医嘱执行中的缺陷和矛盾 • 如:医生开医嘱未签名,但护士已执行 • 医嘱中出现不当符号(Nacl) • 时间矛盾等
用药专项 • 违反常规的用药。 • 例:普食患者长期应用氨基酸 • 无菌手术长期大量应用高档抗菌素等
围手术期文书 • 包括术者、麻醉者术前访视 • 术前小结、术前讨论(主持人审签) • 术后连续3天病程 • 手术记录(有术者签名)
其他 • 整洁度 • 涂刮 • 化验单粘贴、排序等病历相关内容。
反馈的相关资料 • 每次运行病历检查均有反馈信息 • 手术运行病历 • 返修单 • 考评公式及得分结果 • 原则上应当较长时间保留,以便于科室工作进展的动态了解。如保留有困难,至少应保留至科室考评结束