Nom du licencié :

1. SAISON 2011 Valable du 01/09/2010 au 31/12/2011 Autorisation de soins en cas d’accident survenant à un licencié mineur Fiche indispensable pour toute admission dans un établissement de soins Nom du licencié : Prénom : N° de licence : Catégorie : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Allergies : (ex : pénicilline, iode, allergie alimentaire, etc.) : Maladies : (ex : Diabète, Asthme, etc.) : En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable et/ou l’éducateur de l’école de cyclisme fera appel soit : aux secours nécessaires (pompier, SMUR) à votre médecin traitant ou au médecin de garde, et vous préviendra le plus rapidement possible. Pour cela merci de préciser les renseignements suivants . Numéros de téléphone ou vous pouvez être joint rapidement : Nom et numéros de téléphone d’une personne de votre famille ou d’un ami : Nom et numéro de téléphone de votre médecin traitant : Établissement de soins choisi : (en fonction des capacités d’accueil de l’établissement, de la régulation du centre 15 et de l’état de santé du licencié). Clinique : Hôpital : • Je soussigné, Madame : Monsieur : • Autorise tout examen, soins ou intervention chirurgicale nécessaire. • Autorise le responsable et/ou l’éducateur du club à: • Demander l’admission dans un établissement de soins, • À reprendre l’enfants à sa sortie, uniquement en cas d’indisponibilité des parents. • Fait le : A : • Signature des parents ou du responsable légal. Mr REYNAUD Laurent 67 rue de Marseille 26140 St Rambert 06 85 69 70 16 http://vcrambertois.chez.alice.fr