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Club Ambroise Paré

Club Ambroise Paré. Détresses vitales Insuffisance respiratoire aiguë Etat de choc Coma Arrêt cardio-respiratoire. Insuffisance respiratoire aiguë. Définition Physiopathologie/étiologie Évaluation Signes alarmants Repères Conduite à tenir Appel C15. Définition .

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Presentation Transcript

  1. Club Ambroise Paré Détresses vitales Insuffisance respiratoire aiguë Etat de choc Coma Arrêt cardio-respiratoire Docteur J.C. Lecuit praticien hospitalier SAMU 49 CHU Angers

  2. Insuffisance respiratoire aiguë Définition Physiopathologie/étiologie Évaluation Signes alarmants Repères Conduite à tenir Appel C15

  3. Définition • Atteinte de l’appareil respiratoire , affectant ses fonctions neuro-musculaires, d’échange et de transport de l’O2 , et rendant impossible le maintien d’une hématose normale • D’abord compensée • ↑ ventilation minute (= volume courant x fréquence respiratoire), travail respiratoire • ↑ débit cardiaque • Hypoxémie : PaO2 < 80mm Hg et SpO2 < 95% • ± hypercanie : PaCO2 > 45 mm Hg • Puis décompensée • → apparition de signes cliniques • respiratoire • cardio-vasculaire • neurologique • → altération des gaz du sang (GDS) • PaO2 < 60 mm Hg et SpO2 < 90 % • PCO2 > 60 mm Hg • pH < 7,30

  4. Physiopathologie • Atteinte fonction neuro-musculaire • Primitive • maladie neuro-musculaire : polyradiculonévrite, myasthénie, etc. • intoxication aux psychotropes : • Secondaire • ↑ demande ventilatoire : hyperthermie, effort, etc. • ↓ compliance système respiratoire : pneumonies, œdèmes pulmonaires, épanchements pleuraux, distension abdominale, etc. • ↑ résistances voies aériennes : bronchospasme, encombrement bronchique, etc. • Hyperinflation dynamique → phénomène de trapping (PEPi) • Atteinte fonction échange pulmonaire • Effet shunt intra-pulmonaire (atélectasies, pneumopathies, œdèmes pulmonaires, etc.) • → hypoxémie ± corrigeable par O2 • Trouble de la diffusion (œdème interstitiel, pneumonies, fibrose, carcinomatoses, etc.) • → hypoxémie sans hypercapnie corrigeable par O2 • Effet espace mort (hypovolémie, insuffisance cardiaque, troubles de la circulation pulmonaire, tachypnée, etc.) • → hypercapnie± masquée par hyperventilation réactionnelle à hypoxémie • Atteinte de la fonction transport O2 • Acidose, hyperthermie, ↑ pCO2 • ↑ affinité pour O2 hémoglobine mais ↓ libération O2 au niveau tissulaire

  5. Evaluation (1) • Voies aérienne (A) • Libres et sûres, à risque, obstruées • Écouter et sentir les mouvements d’air • Respiration (B) • Fréquence respiratoire • Augmentée • Volume Courant • Expansion thorax • Bruits respiratoires, signes en foyer, épanchement • Bruits surajoutés • stridor inspiratoire ou/et expiratoire • wheezing expiratoire • geignements expiratoires • Travail respiratoire • Tirage : intercostal, sus-sternal et sous costal • Battements des ailes du nez, mouvements saccadés de la tête, entonnoir xiphoïdien

  6. Evaluation (2) • Respiration (suite) • Oxygénation • Cyanose centrale (muqueuse buccale, lit unguéal) • = SpO2 < 80% (Hb > 5%) • Inconstante (hypoxie, anémie, méthémoglobinémie , CO, etc.) • ≠ cyanose périphérique (extrémités) / insuffisance circulatoire • → mesure saturation transcutanée en O2 (SpO2) • Pâleur • Circulation (C) • Tachycardie croissante • État de conscience (D) • Agitation, somnolence • Ne réagit pas comme d’habitude, ne reconnaît plus ses parents

  7. Signes alarmants • Voies aériennes (A) • Fonction respiratoire (B) • Respiration • Tachypnée extrême, bradypnée, apnée, gasps • Bruits respiratoires inaudibles • Geignement expiratoire • Travail respiratoire • Diminution de l’effort respiratoire • Fatigue • Oxygénation • Cyanose et pâleur extrêmes sous O2 • Fonction circulatoire (C) • Bradycardie • Troubles de l’état de conscience (D) • Perte de conscience, perte de contact • Hypotonie

  8. Repères • Asthme :critères de gravité • FR cycles/min • > 30 : adulte • > 40-50 enfant de 1 à 6 ans • FC battements/min • > 120 : adulte • > 140-150 : enfant de 1 à 6 ans • Débit de Pointe L/min (DEP) • Critère de gravité • Absence d’amélioration sous traitement • Asthme grave • DEP < 150 : adulte • DEP < 30% valeur théorique quelque soit l’âge • Asthme sévère • DEP < 50% valeur théorique quelque soit l’âge • (Pouls paradoxal)

  9. Conduite à tenir (1) • Position semi-assise • position souvent prise spontanément par le malade • Liberté des voies aériennes • Oxygène • Sous surveillance SpO2 • Indication : SpO2 < 90% • C’est l’hypoxie qui tue le malade, pas l’hypercapnie • Débit suffisant → SpO2 ~ 92% • Administration • Lunettes ? • Sonde → 30 % FIO2 pour 6 L/min 02 • Masque simple ? • Masque à haute concentration → 50% FiO2 pour 12 L/min O2 • Inhalateur-insufflateur auto remplisseur → 85 à 100% FiO2 pour 13-15 L/min 02 chez adulte, 7-8 L/min chez enfant

  10. Conduite à tenir (2) • Crise d’asthme, exacerbation bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) • Bêta(2) mimétique • Salbutamol (Ventoline) 100 mcg • Suspension pour inhalation • Crise d’asthme, exacerbations de BPCO • 1 à 2 bouffées pouvant être renouvelées quelques minutes plus tard sans dépasser 15 bouffées/jour • Crise asthme aiguë grave, exacerbation aiguë sévère de BPCO • 2 à 6 bouffées à renouveler toutes les 5 à 10 min dans l’attente de la prise en charge spécialisée • Chambre d’inhalation • Terbutaline (Bricanyl) 0,5 mg/ml • Solution injectable SC, IV et perfusion IV • Crise d’asthme • Adulte : 0,5 mg à répéter si nécessaire • Enfant > 2 ans : 0,1 à 0,2 ml/10 kg à répéter si nécessaire • Corticoïde • Intérêt • Action anti-inflammatoire • Action synergique avec les bêta-mimétiques • Méthylprednisolone (Solumédrol) • 1 à 1,5 mg/kgIVD

  11. CAT (3) • Œdème aigu du poumon • Trinitine (Natispray) • Présentation • Solution pour pulvérisation buccale à 0,30 mg de trinitrine chacune • Posologie • Répéter les doses à intervalle de 1 à 2 minutes jusqu’à l’obtention de l’effet désiré avec contrôle de la tension artérielle avant chaque ré-administration • Indication • PAS > 110 mm Hg • Furosémide (Lasilix) • Présentation • Solution injectable IVD, IM à 20 mg/2ml • Posologie • 40 mg IVD • Indication • PAS > 160 mm Hg et signe de surcharge hydro-sodée (œdème)

  12. Appeler C15 • Auxiliaire de régulation médicale • Coordonnées affaire • Priorisation (P1) • Médecin régulateur urgentiste • Bilan médical • ± renfort médical spécialisé • ± application protocoles SAMU 49

  13. Insuffisance circulatoire Définition Étiologie Evaluation Signes de décompensation Repères Conduite à tenir Appel C15

  14. Définition • État clinique dans lequel l’apport métabolique aux tissus n’est plus garanti • → métabolisme anaérobie • → production acide lactique (acidose) • Compensée • ↑ Débit Cardiaque • = volume éjection systolique x ↑ fréquence cardiaque • PA • = ↓ débit cardiaque x ↑ résistance vasculaires systémiques • Décompensée • État de choc

  15. Etiologie • Choc hypovolémique • Diminution des volumes circulants • Hémorragie, déshydratation • Chocs distributifs • Distribution inadéquate des volumes circulants • Sepsis, anaphylaxie • Choc cardiogénique • Défaillance cardiaque • Infarctus, arythmie, etc. • Choc obstructif • Obstruction au remplissage ou la vidange cardiaque • Pneumothorax sous tension, tamponnade, péricardite constrictive • Embolie pulmonaire

  16. Évaluation (1) • Voies aérienne (A) • Breathing (B) • Toujours prendre en charge voies aériennes et breathing avant circulation • Circulation (C) • Fréquence cardiaque • Varie avec l’âge, la fièvre, l’anxiété, insuffisance circulatoire • Pression artérielle • Varie avec l’âge • Pouls centraux et périphériques (volume d’éjection) • Amplitude • Présents/absents • Perfusion cutanée • Temps de recoloration cutanée < 3 sec • Couleur • Normalement chaude, sèche et rose • cyanose extrémités, pâleur, , marbrures • Eruption cutanée • Température, plages cutanées froides et d’autre chaudes

  17. Évaluation (2) • Circulation (suite) • Pré-charge • Turgescence veines jugulaires • Hépatomégalie, hépatalgies • Râles pulmonaires • Perfusion rénale • Diurèse 1-2 ml/kg/h • État de conscience (D) • Perfusion cérébrale • Convulsion / collapsus • Alternance de périodes d’agitation, de somnolence ou d’irritabilité • Interaction avec l’environnement (parents, soignants) • Anomalie du tonus

  18. Signes de décompensation • Circulation (C) • Fréquence cardiaque • Tachycardie extrême, bradycardie • Pression artérielle • Collapsus, tardif et brutal chez l’enfant • Perfusion cutanée • Temps de recoloration capillaire > 2sec • Sudation profuse • Perfusion rénale • Oligurie < 1 ml/kg • Perfusion cérébrale (D) • Alert, Voice, Pain, Un-responsive (AVPU) • Altération de la conscience • Hypotonie

  19. Repères • Adulte • PAS ≥ 90 mm Hg • PAM ≥ 60 mm Hg • FC < 90 battements/min, pouls filant • FR < 20 cycles/min • Enfant • FR < 60/min • FC cycles/min • < 1 an : 80 < FC <180 • > 1 an : 60 < FC < 160 • PAS (mm Hg) doit être supérieure à • 0-1 mois : 50-60 • 1-12 mois : 70 • 1-10 ans: 70 + 2 fois âge en année • > 10 ans : 90

  20. CAT (1) • O2 • Voie d’abord veineux • Remplissage • Sérum physiologique, macromolécules • 20 ml/kg à renouveler 1 fois si nécessaire • Purpura fulminans • Ceftriaxone (Rocéphine) • Antibiothérapie d’urgence en cas de suspicion clinique de purpura fulminans (fièvre + ≥ 1 élément nécrotique) • Présentation • poudre et solvant pour solution injectable IV, SC, IM • à 1 g pour 10 ml • à 500 mg pour 5 ml • Posologie • Adulte : 1 à 2 g IM, à défaut IV • Enfant : 50 à 100 mg/kg sans dépasser 1g

  21. CAT (2) • Choc anaphylactique • Adrénaline • Choc anaphylactique • Jamais de macromolécules • ± béta(2) mimétique, corticoïde, antihistaminique

  22. Appeler C15 • Auxiliaire de régulation médicale • Coordonnées affaire • Priorisation (P1) • Médecin régulateur urgentiste • Bilan médical • ± renfort médical spécialisé • ± application protocoles SAMU 49 • Exemple • Syndromes coronariens aigus

  23. Coma : inconscient, respire Etiologie Rechercher détresse vitale associée Evaluer profondeur Examiner Conduite à tenir Appeler C15

  24. Étiologie • Conversion • tressaillements paupières • opposition à l’ouverture des yeux • latéralisation chute bras • Toxique • Alcool : haleine • Oxyde de carbone : flamme • Médicaments : emballages vides • Intoxication aiguë par héroïne (overdose / injection, ingestion) • Métabolique • Hypoglycémie : sueurs • Neurologique • Vasculaire : localisation • Traumatique : lésions • Phase post-critique épilepsie

  25. Détresse vitale associée ? • Respiratoire • SaO2 > mm Hg ou SpO2 > 95 % ou • Circulatoire • Adulte • PAS > 120 mm Hg • ou PAM > 90 mm Hg [PAM = (PAS + 2 x PAD) : 2] • PPC > 70 mm Hg • PPC = PAM – PIC • Enfant

  26. Profondeur adulte

  27. Profondeur (enfant)

  28. Examiner • Examen clinique • Neurologique : signes localisation • Globes oculaires • Tonus • Réflexes • Général • Examens complémentaires • Température • Glycémie capillaire • ECG • CO • Saturation périphérique O2 sang (SpO2)

  29. CAT (1) : Gestes de premiers secours • Mesure de protection • Précautions standards • Maintien liberté voies aériennes • Suppression entraves vestimentaires (col, ceinture, gaine, etc.) • Désobstruction buccale manuelle • Ouverture pharynx • Extension tête* • Sub-luxation mâchoire inférieure • Canule oro-pharyngée • Mise en position latérale de sécurité* • * attention traumatisme

  30. CAT (2) • Mise en œuvre des thérapeutiques adaptées • Couvrir ou découvrir (selon température) • Canule oro-pharyngée • O2 • Masque haute concentration sans clapets expiratoires • Débit selon objectif SpO2 • Voie veineuse avec sérum salé isotonique en garde veine • Coma hypoglycémique • Glucosé 30% • Présentation • Solution injectable IV à 3 g pour 10 ml ou6 g pour 20 ml • Posologie • ampoule par ampoule jusqu’à obtention réveil • Glucagon (Glucagen) • Présentation • Flacon poudre + seringue pré-remplie de solvant SC, IM, IV à 1m g (1 UI) pour 1 ml • Posologie • Adulte : 1 à 2 mg • Enfant > 25 kg (> 6-8 ans) : 1 mg • Enfant < 25 kg ( < 6-8 ans) : 0,5 mg

  31. CAT (3) • Mise en œuvre des thérapeutiques adaptées (suite) • Convulsion • Diazepam (Valium) • Présentation • Solution injectable IM, IV, IR à 10 mg pour 2 ml • Posologie • Adulte : à,1 à 0,2 mg/kg IV • Enfant : 0,2 à 0,3 mg/kg IR • Nourrisson : 0,5 mg/kg IR • Intoxication aiguë par héroïne (overdose) • Naloxone (Narcan) • Présentation • Solution injectable IV à 0,4 mg pour 1 ml • Posologie • 0,1 mg par 0,1 mg toutes les 2-3 minutes jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire suffisante

  32. Appeler C15 • Auxiliaire de régulation médicale • Coordonnées affaire • Priorisation (P1) • Médecin régulateur urgentiste • Bilan médical • ± renfort médical spécialisé • ± application protocoles SAMU 49 • Exemple • Régulation des AVC • Délai / appel au C15 • < 3 heures • Critères d’inclusion • 18 ans < âge < 80 ans • D’autres (cf. protocole)

  33. Arrêt cardio-pulmonaire :inconscient, ne respire pas Réanimation cardio-pulmonaire de base Inhalation de corps étranger Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée Causes particulières Appel C15

  34. Réanimation cardio-pulmonaire(RCP) de base • Algorithme • Sécurité : mesures de protection • Stimuler : état de conscience • Alerter les Secours • Airway (A) : voies aériennes • Breathing (B) : respiration • Circulation (C) • Défibrillateur automatisé externe (DAE) • Réévaluer

  35. RCP de base • 1. SECURITE : mesures de protection • Environnement ? • Incendie, CO, eau, voie publique, etc. • Productions liquides corporels potentiellement infectants • Précautions standards • Circonstances ? • Traumatisme • 2. STIMULER : état de conscience • Verbale, tactile • Est-ce que ça va? • Tapoter la tête, la joue d’un enfant, ne pas le secouer • Réponses à des ordres simples • Vous m’entendez? • Prenez ma main

  36. RCP de base • 3.Alerter les SECOURS • Sauveteur seul • Enfant et noyé de tout âge • Après 1 minute de RCP • Tout âge et collapsus brutal devant témoin • D’emblée pour une défibrillation précoce • Plusieurs sauveteurs • Quelque soit l’âge ou les circonstances • L’un débute la RCP pendant que l’autre alerte les secours • C15 • Coordonnées affaire : lieu, téléphone • Bilan victime(s) : circonstances, nombre, gravité

  37. RCP de base • 4. AIRWAY :ouvrir les voies aériennes supérieures • Manœuvre universelle • En l’absence de suspicion traumatisme du rachis • Extension tête • Position chien humant (adulte et enfant) • Position neutre (nourrisson) • Traction du menton vers le haut • Antépulsion de la mâchoire inférieure • En cas suspicion traumatisme cervical • Ablation corps étranger intrabuccal accessible • Évaluer la respiration • Voir : soulèvement thorax ou abdomen • Écouter : bruits respiratoires • Sentir : air exhalé

  38. RCP de base • 5. BREATHING : insufflations • Principe • Après prise d’une respiration profonde • Administration lente air exhalé (16 à 17% O2) • Sans distendre l’estomac • En observant la montée et la descente du thorax • Pendant 1 à 1,5 seconde • 2 fois chez adulte • 5 fois chez l’enfant de < 8 ans • Techniques • Bouche à bouche, narines pincées chez l’adulte et l’enfant • Bouche à bouche-nez nourrissonchez le nourrisson • Ballon auto-remplisseur • En l’absence de soulèvement du thorax • Repositionner tête • Corps étranger ?

  39. RCP de base • Insufflations au ballon auto-remplisseur

  40. RCP de base • 6. CIRCULATION • Évaluation signes de circulation • Pouls central • Artère carotide : adulte et grand enfant • Artère brachiale ou fémorale : nourrisson • Ou signes de vie chez l’enfant • Mouvements, toux, respiration normale • Sinon, compressions thoraciques • Principes • Compressions rythmiques paroi thoracique antérieure thorax permettant un débit de sang vers les organes vitaux jusqu’au retour d’une circulation spontanée • Efficace pour produire un pouls central • Pratiquer sur surface dure, voies aériennes maintenues ouvertes • Techniques • Talon 1 ou 2 mains, selon le nombre de sauveteurs, chez l’adulte et le grand enfant • 2 doigts ou 2 pouces avec encerclement du thorax, selon le nombre de sauveteurs, chez le nourrisson • Rapport compression / ventilation : • 30/2 chez l’adulte • 15/2 chez l’enfant quelque soit l’âge

  41. RCP • Compressions thoraciques

  42. RCP de base • 8. DAE • Mise en place tout en poursuivant la RCP • Dès qu’il est disponible • DAE avec atténuateur pédiatrique chez l’enfant entre 1 et 8 ans (25 kg) si disponible • Sinon DAE standard, enfant > 1an (électrodes pédiatriques) et adulte • Suivre indications orales et/ou visuelles du DAE • S’assurer que personne ne touche la victime pendant l’analyse du rythme • Si choc indiqué • S’assurer que personne ne touche la victime • Choquer • Puis reprendre la RCP • Si choc non indiqué non • Reprendre immédiatement la RCP

  43. RCP de base • 7. EVALUATION • A, B, C • Poursuivre éventuellement RCP • Durée • Jusqu’à l’arrivée de l’équipe spécialisée • Jusqu’à reprise des signes de respiration et de circulation spontanées • Jusqu’à épuisement sinon

  44. Inhalation de corps étranger • Conduite à tenir • Manœuvres de désobstruction

  45. Inhalation corps étranger : conduite à tenir

  46. Inhalation corps étranger :manœuvres de désobstruction < 1 an : manœuvre de Mofenson 5 tapes dorsales ± 5 compressions thoraciques > 1 an : manœuvre de Hemlich 5 tapes dorsales ± 5 compressions abdominales

  47. Réanimation cardio-pulmonaire (RCP)spécialisée • Algorithmes • Fibrillation Ventriculaire et Tachycardie Ventriculaire Sans Pouls • Activité Electrique Sans Pouls et Bradycardie • Asystolie

  48. FV TVSP RCP spécialiséeFV, TVSP RCP A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Drug E : ECG F + : Choc Electrique Externe Troubles du rythme AESP : Activité Electrique Sans Pouls Asystolie Bradycardie FV : Fibrillation Ventriculaire RACS : Reprise Acticité Cardiaque Spontanée TVSP : Tachycardie Ventriculaire Sans Pouls

  49. RCP spécialiséeAESP, Bradycardie AESP bradycarie RCP A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Drug E : ECG F + : Choc Electrique Externe Troubles du rythme AESP : Activité Electrique Sans Pouls Asystolie Bradycardie FV : Fibrillation Ventriculaire RACS : Reprise Acticité Cardiaque Spontanée TVSP : Tachycardie Ventriculaire Sans Pouls

  50. RCP spécialiséeAsystolie Asystolie RCP A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Drug E : ECG F + : Choc Electrique Externe Troubles du rythme AESP : Activité Electrique Sans Pouls Asystolie Bradycardie FV : Fibrillation Ventriculaire RACS : Reprise Acticité Cardiaque Spontanée TVSP : Tachycardie Ventriculaire Sans Pouls

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