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A.R.M. Asistencia Respiratoria Mecanica. Eugene Yevstratov, MD. Ostlandfox@yahoo.de. http://myprofile.cos.com/eugenefox. Fax: 001 775796 2780. SETEO INICIAL. FIO 2 Frecuencia respiratoria Volumen corriente (Vt) PEEP Pico flujo Sensibilidad Tiempo inspiratorio (Relación I:E)

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Presentation Transcript

  1. A.R.M. Asistencia Respiratoria Mecanica Eugene Yevstratov, MD Ostlandfox@yahoo.de http://myprofile.cos.com/eugenefox Fax: 001 775796 2780

  2. SETEO INICIAL • FIO2 • Frecuencia respiratoria • Volumen corriente (Vt) • PEEP • Pico flujo • Sensibilidad • Tiempo inspiratorio (Relación I:E) • Alarmas

  3. FIO2 • Apenas ingresa  100% • Luego bajarlo hasta llegar al 0,5 manteniendo una saturación > 90% > 0,5 probable y >0,6 seguro por más de 1 hora da toxicidad por O2 (distress y denitrogenación alveolar: vaciar a los alveolos de N y llenarlos de O2, en una sangre ávida de O2, por lo que lo extrae por completo y genera atelectasias)

  4. FRECUENCIA RESPIRATORIA • Normal: 12-16 por minuto • En niños hasta 20 lpm • En lactantes hasta 30 lpm • Patología restrictiva: Requieren Fcias. altas • Patología obstructiva: Requieren Fcias. más bajas (para evitar el atrapamiento aéreo) En pacientes que gatillan al ventilador, la FR se programa algo menor a la espontánea como medida de seguridad.

  5. VOLUMEN CORRIENTE • Se debe medir por el peso teórico (SECO), o sea un hombre de 1,78 y que pesa 130 kg se lo toma como si pesase 70-80 kg.

  6. Tendencia actual: Usar Vt bajos y permitir hipoventilación para evitar la sobredistensión alveolar (hipercapnia permisiva) • 12-15 mlkg  Enf. neuromuscular • 8-10 mlkg  Pulmón normal • 6-8 mlkg  Asma, EPOC, distress Si se dan altos volúmenes se hiperinsufla el alveolo, éste presiona al vaso aumentando el espacio muerto y por ende, no permitiendo que se produzca la hematosis.

  7. PICO FLUJO • Velocidad pico a la que ingresa el aire en la inspiración Persona normal 100-120 l/min En ARM despierto: > 80 l/min dormido: 60-70 l/min

  8. PF alto, aumenta la Pr máx en la vía aerea y NO modifica el resto de las presiones • PF muy altos puede dar injuria pulmonar Curvas BENNET cuadrática El ser humano tiene una curva de espiración exponencial, por ello, la curva más fisiológica es la desacelerada (decreciente).

  9. SENSIBILIDAD • Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo del paciente • Valores -0,1/-0,5/-2 cm H2O. El ideal es el valor mínimo para que al detectarlo el respirador trabaje y no aumente el trabajo respiratorio el paciente

  10. En bennet No tiene valores sino una perilla que hay que regular. Colocar lo más cercano a cero que evite el autociclado (temblores)

  11. SENSIBILIDAD En ventilación asistida, AL PACIENTE SE RELAJA Y SEDA, lograndose INHIBIR EL ESFUERZO INSPIRATORIO. NUNCA SE LE SACA SENSIBILIDAD

  12. Tiempo Inspiratorio (Relación I:E) • Tiempo que duran las fases inspiratoria y espiratoria del ciclo • Se expresa en segundos o por una relación I:E, éste parámetro define la frecuencia respiratoria en el modo controlado En general Tiempo inspiración: 1-1,5 seg Relación I:E 1:2 ó 1:3

  13. PEEP • Aumenta la capacidad residual funcional a través del reclutamiento alveolar (mantiene a los alveolos distendidos) • NUNCA + 5 al inicio • Se varía paulatinamente de 3-5 cmH2O • Monitorear la TA y la Sat, luego de cada variación • Si shock: Líquidos y si persite inotrópicos

  14. En bennet La PEEP se observa al finalizar la espiración, exactamente donde termina la aguja. Notar que no llega a cero. (respiración positiva) La PEEP intrínseca (PEEPi) Se puede cuantificar como la presión que marca el manómetro tras ocluir la vía espiratoria al final de la espiración, en pacientes sin actividad respiratoria.

  15. Objetivos • PaO2 > 60 mmHg o Sat > 90% con FIO2 0,5 • Pr meseta < 35 cm H2O • pH > 7,25 sin shok ni barotrauma PEEP óptima La menor posible para mayor PaO2 con el menor descenso del IC ni barotrauma.

  16. Normalmente hay una presión negativa torácica por la que existe RV, si deja de haber Pr-, el RV  y con ello  la precarga y la poscarga del VD, por en de  el IC. Esto se soluciona agregándole volumen. Sin embargo, por interdependencia ventricular, el VD  el VFD (por  de volumen residual y abomba el tabique IV al VI  el funcionamiento del VI

  17. Ejemplo. Si la Pr de aorta es 120 y la Pr del tórax –5: * Al existir una Pr- en el tórax, la Pr transmural es 120 – (- 5) = 125 * Al ponerle PEEP y positivizar la Pr torácica: 120 – (+5) = 115 O sea, disminuye la presión transmural y por ende la poscarga Tratamiento ideal en el Edema Agudo de Pulmón Nótese: que la PEEP:  precarga del VD  poscarga del VI

  18. PEEP • Aumenta PaO2 en daño pulmonar e hipoxemia grave (por reclutamiento alveolar, disminución de la perfusión en alveolos no ventilados.) • Disminuye el trabajo inspiratorio en los que tienen hiperinsuflación dinámica pulmonar (EPOC, asma y PEEPi alta) BENEFICIOS

  19. PEEP DESVENTAJAS • Disminución del IC ( RV y precarga) • Aumenta probabilidad de barotrauma (mayor riesgo en pacientes con bullas o quistes) • Descenso de la PPC (TAM-PIC), ya que  la PIC y  la TAM

  20. Actuación al instaurar PEEP TA y Sat normal Control TA y Saturación Hipotensión / Desaturación /Shock Si no existe falla del VI o PCP no muy elevada EXPANDIR No varía o empeora MEJORA Inotrópicos No mejora Retirar o disminuir la PEEP MEJORA

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