休克病人的護理

1. 休克病人的護理 黃玉純

2. 前言 • 1773年法國醫生拉杜蘭(LeDran)描述槍傷病患的臨床表徵所用的 • 事實上休克並不是一個疾病的名詞，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化 • 身體的循環系統無法維持細胞的灌流及功能的需要 • 休克造成的最終結果是：細胞膜功能喪失、細胞代謝異常及細胞的死亡

3. 原則 • 首要是確認出休克 • 休克定義是：「器官的灌流以及組織的氧化不足」 • 找出可能的休克原因 • 受傷的機轉是最重要的線索

4. 心臟生理學 • 心輸出量=(心率)X(心博容積) 心博容積=Stroke volum • 三大因子：前負荷、收縮力、後負荷

6. 心臟生理學 • 前負荷 • 靜脈回流容積、靜脈的容量(capacitance)、容積狀態、靜脈壓與右心房壓之差距 • 心臟收縮力 • 除了心臟本身的收縮力，根據史大林法則(Starling’s Law)，若是血液回流到心臟的減少，心臟的心肌纖維伸長不足收縮力也受影響 • 後負荷 • 全身(尤其是週邊)的血管阻力

7. 休克的症狀與徵象 • 共通性 • 血壓下降:收縮壓降至90mmHg MAP降至60mmHg • 其他 • 心跳加快 四肢冰冷 • 意識狀態改變 • 尿量減少(尿量低於20ml/hr，會因腎循環不足而造成急性腎小管壞死) • 代謝性酸中毒 • 休克注意事項 • 單純腦部受傷不會造成休克 • 出血是最常見的休克

8. 休克的種類 • 低血容積性 • 心因性 • 散佈性 • 神經性(脊髓)、敗血性、過敏性、血管迷走神經反應

9. 低血容積性休克 • 導致循環血量降低 出血(hemorrhage)、燒傷(burns)及脫水(dehydration) • 因外傷導致之低血容積性休克，多半為出血所引起

10. 低血容積性休克 • 血液流失 重大創傷、腸胃道出血、主動脈瘤破裂、 手術、瀰漫性血管內凝血(DIC) • 血漿流失 燒傷腹內液聚積、營養不良、嚴重皮膚炎、DIC • 晶體流失 脫水(如熱衰竭，糖尿病酮酸血症)、長期嘔吐、腹瀉、鼻胃管引流

11. 出血的生理病理反應 • 代償 • 血管收縮(皮膚、肌肉、內臟) • 主要是要保存腎臟、心臟以及腦部 • 頻脈是最早的徵兆 • 細胞會轉換成無氧呼吸 • 再灌流傷害(Reperfusion injury)

12. 出血的處理 • 處理：首重增加前負荷 • 血管昇壓劑是禁忌 • 輸入晶體溶液，若無法有效改善則輸入Fresh whole blood, packed RBC, FFP, Platelet • 或使用代用血漿直到取得血液

13. 血漿與晶體流失 • 血漿流失 白蛋白、新鮮冷凍血漿、 hetastarch等合併晶體溶液 • 晶體流失 使用等張或低張食鹽水以及必要電解質

14. 初級評估 • 認出休克 • 嚴重休克：血行不穩定、皮膚、腎臟、中樞神經的灌流不足 • 氣道與通氣處理後 • 早期徵兆 • 頻脈以及皮膚血管收縮 • 病患的皮膚冰冷同時合併頻脈，先假定他是休克，除非後來證實他不是

15. 年齡與心臟 • 心跳與年齡的關係： • 嬰兒大於160次/分 • 學齡前約140次/分 • 青少年前約120次/分 • 成人約100次/分 • 年長的病患需小心： • 心臟對於出血的反應差， • 使用藥物(beta-blocker….) • 心律調節器。較好的徵兆是脈博壓會變狹窄。 • 血比容/血色素，不可靠，尤其是在出血不久後。血比容正常無法排除大量出血。

16. 區分各種休克 • 出血性 • 非出血性 • 受傷部位在橫膈膜之上，可能有心臟鈍傷或是張力性氣胸 • 適當的病史 • 仔細的理學檢查 • 選擇部分的實驗室檢查 • 中心靜脈壓、肺動脈導管、胸部X光、骨盆X光、超音波 • 在做檢查時，不要影響復甦術的進行

17. 出血性休克 • 外傷病患最常見的休克原因 • 大多數的非出血性休克病患都會合併一部分的出血性休克的成份。 • 只要休克徵候出現，立即當出血性休克處置 • 同時要找一找有沒有其他的原因引起的休克 • 心包填塞、脊椎受傷、心臟鈍傷…等等

18. 非出血性休克 • 心因性休克 • 心肌功能異常，心臟鈍傷、心包填塞、氣體栓塞，很少見的同時合併心肌梗塞等原因。 • 胸部鈍傷應給予長時間的心電圖監視，CPK或是核醫檢查沒有幫忙。 • 超音波對於心包填塞以及瓣膜受傷很有幫忙 • 若懷疑心臟鈍傷則應給予中心靜脈壓監測。 • 心包填塞可能的徵象：頻脈、心音不清楚、頸靜脈怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。

19. 心因性休克 • 心臟無法壓縮足夠的血液循環，維持適當的組織灌流 • 低血容積性休克病人也可能產生心因性休克，因冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧 最後導致心肌抑制(myocardial depressant factor, MDF)及乳酸釋放 • 心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整

20. 心因性休克 • 阻塞性情況 血流機械性阻塞，如心包填塞(若懷疑則CVP及緊急心臟超音波)及壓力性氣胸 心包填塞的徵象：頻脈、心音不清楚、頸 靜脈怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。 • 可能產生低血容積性休克，因治療性利尿劑的使用或組織間隙水種所引起 (心臟幫浦活動不足及靜脈鬱血)

21. 散佈性休克 • 造成因素為：過敏性反應、血管的神經支配喪失、嚴重的敗血症等 • 原因為血管張力不足，大量的血管擴張或稱血管性休克

24. 神經性休克 • 單純的腦部受傷不會引起休克 • 應尋找其他可能的原因 • 脊椎性休克是因為交感神經張力的喪失。 • 典型的症狀是：低血壓但無頻脈或是皮膚收縮，脈博壓不會變窄。

25. 診斷性評估 • 呼吸型態、監測PaO2、PaCO2 • CVP • Lab:CBC/DC,e-等 • 12 lead EKG

26. 心血管系統效應 • 血液因素失常 凝血、DIC是休克嚴重且會致死的合併症 溶解體在代謝性酸中毒會加速這些酵素在缺氧組織中活化 網狀內皮系統的阻滯降低清除細菌的能力 • 血管活性物質 兒茶酚胺、組織胺血管活性，多肽類緩肌肽(bradykinin)、血管收縮素、心肌抑制因子(MDF)

27. 神經內分泌系統效應 • 腎上腺、腦下垂體、代謝反應 • 神經性反應 大腦代謝不足維持正常心智功能及意識 • 免疫系統 所有型態休克都嚴重抑制網狀內皮系統以及對抗細菌的防衛機轉

29. 腎臟系統效應 • 尿液的產生及循環 正常1ml/min或60ml/hr，休克時很典型出現少尿或無尿 • 微血管血壓及腎絲球過濾 早期腎衰竭為腎微血管的灌流不足，當全身血壓回復時，腎的血管收縮仍會持續一陣子 • 腎缺血 微循環(microcirculation)無法流到腹部臟 器，藉由適當的處置如大量液體給予確 實可預防腎小管壞死

30. 呼吸系統效應 • 呼吸衰竭仍是休克的死亡原因 • 呼吸性酸/鹼中毒 • 呼吸速率及深度增加 鹼中毒 • 代謝性酸中毒

31. 第一級 第二級 第三級 第四級 出血量(毫升) ≦750 750~1500 1500~2000 >2000 出血量(比率) ≦15% 15%~30% 30%~40% >40% 脈博(次/分) <100 >100 >120 >140 血壓 正常 正常 下降 下降 脈博壓 正常或增加 減少 減少 減少 呼吸速率 14~20 20~30 30~40 >35 尿量(毫升/小時) >30 20-30 5-15 可忽略 中樞神經/神智 有點不安 輕微不安 不安或是混亂 混亂或是無力 給予溶液補充(3:1規則) Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood Crystalloid and blood 評估溶液流失以及出血的狀況

32. 很快有反應 短暫的反應 沒有反應 生命現象 回復正常 短暫改差，又回到血下降心跳上升 都仍是異常 估計出血 少量 (10-20%) 中量以及進行中 (20-40%) 嚴重(>40%) 需要crystalloid外的物品 不需要 需要 需要 輸要輸血 不需要 可能需要 立即輸血 備血 要配對 血型符合便可 緊急用血 需要開刀治療 可能 需要 非常需要 早一點找外科醫師 是 是 是 對於溶液復甦的反應

35. 血管通路 • 遇外傷休克病患，應立即建立血管通路二條大管徑的週邊血管通道 • 白努力定律(Poiseuille’s law)，流速與半徑的四次方成正比，與長度成反比。最佳的通路位置：前臂與antecubital • 其他選擇：中心靜脈通路、隱靜脈切開術以操作者的技術為主要考量 • 緊急狀況下：中央靜脈通路並不適宜---無良好的固定、無良好的無菌、易有合併症。應同時做檢驗以及備血，中央靜脈通路後應照胸部X光

36. 初始的溶液治療 • 一開始應使用等張溶液 • 首選溶液是：Ringer’s Lactate • 次選溶液是：Normal Saline • 一般給予劑量是成人：一至二公升，小朋友：20ml/kg • 一開始的評估無法決定確實的溶液需求量 • 「三比一定律」：每流失一毫升的血液需補充三毫升的crystalloid • 一面治療一面評估病患的灌流狀況，要比任何的評估都來得準確與重要。

37. 其他評估 • 尿量 • 尿量標準是： • 成人是：0.5ml/kg/hr • 兒童是：1ml/kg/hr • 小於一歲：2ml/kg/hr • 酸鹼平衡 • 低血容休克呼吸快速呼吸鹼中毒組織灌流不足代謝性酸中毒若是因為復甦不足或是持續的出血所造成的持續性的酸中毒應考慮外科治療儘量不要使用碳酸氫鈉

38. 休克病人的治療 目標 1.快速診斷休克狀態及病因 2.矯正初步異常(initial insult) 3.治療休克引起之次發變化 4.維持重要器官之功能 5.找出並矯正加重休克之原因

39. 休克病人的護理問題-1 體液容積缺失 1.建立適當的輸液管道維持cvp level 2.補充血液製品 3.給予升壓劑使用 4.傷口處理。 5.每小時監測生命徵象變化。 6.每4小時監測血液常規檢查。 7.詳記液體輸入及輸出量以評估其平衡狀況。

40. 休克病人的護理問題-2 組織灌注不足、氣體交換障礙 1.Dobutamin維持Cardiac Output>4L/min 2.給予升壓劑、維持適當姿勢 3.每小時評估意識狀態及尿量改變 4.適當的氧氣，鼓勵深呼吸及咳嗽 5.評估呼吸音維持呼吸道通暢 6.監測動脈血液氣體分析 7.定時檢查指端微血管再充盈時間

41. 休克病人的護理問題-3 組織灌流改變/周邊之主要護理措施 • 血液循環照顧 氧氣療法 • 神經系統監測 侵入性血液動力監測 • 周邊感覺處置 身體擺位 • 酸鹼處置 營養處置 • 急救照護 皮膚監測 • 顱內壓監測體液/電解質的處置

42. 休克病人的護理問題-4 酸鹼不平衡 1.監測動脈血液酸鹼值 2.需要時補充NaHCO3以維持pH7.35-7.45 3.注意補充NaHCO3時勿與Dopamin混合，而造成藥物失去作用

43. 休克病人的護理問題-5 體溫過低 1.四肢加被蓋保溫 2.輸血時使用溫血器，快速大量給液時將溶液加溫至37℃ 3.測量核心溫度的變化，控制體溫在37.5-38.5℃ 4.避免四肢用熱水袋或電熱毯

44. 休克病人的護理問題-6 高危險性感染 1.在初期先給廣效的抗生素使用 2. 細菌培養 3.避免不必要的侵入性檢查或治療 4. 嚴格遵守無菌技術。 5.各管路如有炎症反應時，拔除更換、送細菌培養。 6.監測體溫變化，維持體溫在正常範圍。

45. 休克病人的護理問題-7 焦慮 1.與病人建立互信的人際關係 2.儘可能滿足病人的需求 3.執行檢查及治療前予以解釋說明 4.需要時請家人陪伴，以增加安全感。 5.如有經濟問題可轉介社工幫忙。

46. 休克病人的護理問題-8 • 體溫過高/個體體溫升高至超過正常範圍 主要之護理措施 # Bathing # Fever Treatment # Environmental Management # Heat Exposure treatment # Hemodynamic Regulation # Infection Protection # Infection Control

47. 休克病人的護理問題-9 低效性呼吸型態/個體吸氣和吐氣的速率、深度、時間、節律或胸部擴張型態不能達到充分換氣的狀態 1.氣管通道的處置/呼吸監測/氧氣療法 2.有效的咳嗽增進 3.機械性換氣/呼吸機戒斷 4.漸進性肌肉放鬆

48. 休克病人的護理問題-10 心輸出血量減少/無法滿足身體組織的需要之狀態 1.血液動力調節 2.酸鹼之處置 3.氧氣療法 4.休克處置

49. 謝謝聆聽 敬請指教