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骨关节退行性疾病. 甘肃中医学院骨伤临床教研室 教授 主任医师 张华. 单病种教学. 一、预习 二、问病史、体格检查。 三、集体讨论并提问。 四、形成初步诊断。 五、教师点评及讲解。. 1. 问病史. 图片. 讨论并提问. 图片 1. 腰椎间盘突出症类型有哪些？最常见的是那种？ 2. 最有效的诊断是什么？ 3. 如何与单纯坐骨神经痛相鉴别。. 教师点评及讲解. 图片 讲解. 骨性关节炎.
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骨关节退行性疾病 甘肃中医学院骨伤临床教研室 教授 主任医师 张华
单病种教学 • 一、预习 • 二、问病史、体格检查。 • 三、集体讨论并提问。 • 四、形成初步诊断。 • 五、教师点评及讲解。
1.问病史 • 图片
讨论并提问 • 图片 • 1.腰椎间盘突出症类型有哪些？最常见的是那种？ • 2.最有效的诊断是什么？ • 3.如何与单纯坐骨神经痛相鉴别。
教师点评及讲解 • 图片 • 讲解
骨性关节炎 骨性关节炎（Osteoarthritis,以下简称OA）又称退行性关节炎、退行性关节病、骨关节病、肥大性关节炎等，是一种多发于中老年的慢性、变形性关节疾病，多累及手的小关节及负重关节。临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点。
流行病学 骨关节病在全世界范围内的发病率相当高，据WHO的最新统计，骨关节病患病率在女性第4 位,在男性居第8 位,以老年人居多。60 岁以上的人口中,25%有骨关节病的不同程度表现，如疼痛及功能受限。国内关于骨关节病患病率的报道是8.3%。国外的调查指出，有明显的骨性关节炎X线证据者，在45~64岁年龄组中，男性占25%，女性占30% ；我国将60岁以上划为老年，估计到本世纪末，我国进入老龄人口将达1亿。如借用上述国外调查提出的骨性关节炎的发病率粗估，我国仅在老年中的骨性关节炎患者就达5千万左右
分类 原发性骨关节病:凡正常的关节无 明显原因而逐渐发生的 退行性变。 继发性骨关节病:某中原因（创伤、类风 湿性关节等） 导致 软骨破坏或关节结构改变而 造成的退行性变。
病理 • 骨性关节炎主要病理改变为软骨退行性变性和消失，继发关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。关节的滑膜炎症不是本病的主要特征。
全身因素 (营养、代谢、老龄) 局部因素 (肥胖、创伤、肌肉无力) 软骨细胞 软骨下骨 病理 软骨细胞激活 微骨折 致炎因子及破坏因子增加 炎性抑制因子减少 软骨硬化或骨赘 软骨损伤 滑膜炎症 骨性关节炎
X线表现: 骨关节炎的早期X 线表现很轻微, 但最终可导致关节软骨损害, 关节间隙狭窄。骨关节炎的X 线片表现特征包括在软骨下骨硬化基础上,有边缘性骨赘形成和软骨下囊肿出现。严重的骨关节炎可导致关节半脱位。但放射学的改变和病人的自我症状可明显不一致。有人报道, 40 岁以上个体负重关节X线片示：90% 以上有骨关节炎的改变, 但在X 线片上有异常改变的关节只有30% 有症状。
诊断 根据临床表现及X线,一般可明确诊断。但X线有时不能说明是原发还是继发性骨关节病，还要依据病史及其其它病情进行分析，以明确诊断。
治疗 骨关节炎尚缺乏治愈的手段。目前提倡最理想的治疗方法应该是综合的，通过分析患者的关节结构、功能及可能的致病因子，了解患者期望关节恢复和使用的程度等，来设计个体化治疗计划。包括患者教育、尽量消除可能的致病因素、选择合适的药物、必要时采用相应的手术治疗、术后合理功能锻炼等，同时，也可进行中国传统中医药的治疗，以达到解除病因，缓解症状，改善生活质量，甚至临床治愈的共同目标。
膝关节骨关节病 膝骨性关节炎(OA):膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病、骨质增生,是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节,特别是负重关节的疾病。
一.流行病学 本病在中年以后多发。据有关资料报道,美国在关节炎患者当中,骨性关节炎占43%,65岁以上的人群中90%的女性和80%的男性患有骨性关节炎。国内的 初步调查显示,骨性关节炎的总患病率约为15%,40岁人群的患病率为10%-17%, 60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中,80%患有骨性关节炎。该病的最终致残率为53%。
二.膝关节应用解剖 1．膝关节是由三部分组成： 股骨内外侧髁 髌骨 胫骨平台
三.病因 ①年龄老化；在所有的危险因素中，年龄是最危险的因素。随着年量的增长，骨性关节炎的发生率增加。可能是： 1）骨性关节炎的发展进程非常缓慢，一直在生命早期遭受过损伤的关节几年后才出现症状。 2)随着年龄的增加，关节的生物力学发生改变，供应关节的血流进行性减少，使骨与软骨连接处的重建率下降，这种形态学改变及干扰了软骨的营养，有改变负重的分布，使得先前不负重的软骨区域承受较重的压力。
病因 ②炎症性关节疾病；骨性关节炎本身一般不伴有滑膜炎。但在某种程度上，确实存在炎症。这种炎症可能是结晶体（羟磷酸石或水焦磷酸钙）引起滑膜炎或滑膜清除软骨破坏产物的结果。这种轻度的滑膜炎会导致关节囊增厚和纤维短缩，从而引起疼痛和肌肉痉挛。 ③神经营养障碍；此外，老年人由于神经—感觉异常，也容易患骨性关节炎。
病因 ④关节局部磨损；关节软骨对切力的损伤有很强的耐受性，而对反复冲击负荷高度易损。反复冲击负荷会引起关节磨损，芭蕾舞演员的踝、篮球运动员的膝骨性关节炎的发生率可能与此有关。正常行走便是一种反复冲击负荷的例子。行走时，膝关节所承受的力是体重的4~5倍，下蹲时则为体重的10倍。非预计性冲击负荷，如路边失足，楼梯踩空也是关节原发性退行性边的主要原因。
病因 ⑤肥胖；肥胖不仅明显地增加负重关节所承受的负荷，也可引起姿态、步态及整个运动系统活动的改变。肥胖者膝部骨性关节炎发生率高，大多数肥胖病人呈现膝内翻畸形，这样负荷就集中在膝关节中间部分的软骨上，所以肥胖者的膝关节容易发生退行性改变。 ⑥遗传因素；遗传机制涉及常染色体单基因异常，该基因受性别制约，女性占优势，所以骨性关节炎在女性中的发病率比男性高10倍。近来发现Ⅱ型胶原遗传缺陷可能是家族中骨性关节炎的基本病因。
三.病理 主要是膝关节负重侧关节软骨退行性变，继发性滑膜炎,骨质增生,关节软骨变薄,软骨面破损,关节软下有象牙样改变,有骨坏死,骨质增生以及滑膜炎，关节畸形所造成的关节肿大。病变发展到晚期将发生关节伸直挛缩。
四.临床表现: 1.发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史。 2.膝部疼痛 ;其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。 3.肿胀,以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀; 4.膝关节畸形 ,膝内翻畸形最常见; 5.功能障碍, 可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变;
体征 1.膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。 2.髌骨研磨试验阳性，股四头肌阻力征阳性。 3.实验室检查:血、尿常规均正常,血沉正常，抗"O"及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。
X线检查： 关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时,X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。
五.诊断: 1.反复劳损或创伤史。 2.多发于中老年人,症状多是逐步加重,可因劳累、外伤而突然加重。排除风湿病、类风湿性关节炎、膝关节严重创伤(如骨折、半月板损伤等)、下肢畸形及关节感染。 3.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。 4.有以下典型体征:膝关节肿胀,有时内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛缩或股四头肌萎缩。 5.X线片表现
鉴别诊断： 1.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。 2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。
3.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。3.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。 4.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
六预防 • 三不原则： • 1 走平路不走坡路（楼梯）； • 2 走近路不走远路； • 3 坐高不坐低； • 总之,要本着“节约”“保护的原则”，爱护自己的膝关节，量力而行．
七.治疗 １.治疗目的:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。 2.治疗方法:保守治疗和手术治疗。
3.保守治疗 ⑴药物:①非类固醇抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，常用药为异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）、甲氧萘丙酸（奈普生）、双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等。乙酰水杨酸（阿司匹林）、吲哚美辛（消炎痛）、布他唑立丁（保泰松）等药因副作用较大，应慎用。
②环氧化酶-2 选择性抑制药，是20 世纪90年代后期开发的新药，其在减少胃肠道和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性。塞来昔布和罗非昔布是两种特异性环氧化酶-2 抑制药。 • 注意：上述药物均有胃肠道、肝肾损害，必须遵循短期用药、饭后用药的原则。
⑵理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。常用的方法有热敷、超短波、微波、离子透入等。如中频电疗，每日一次，每次20分钟，20此为一疗程。⑵理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。常用的方法有热敷、超短波、微波、离子透入等。如中频电疗，每日一次，每次20分钟，20此为一疗程。 ⑶注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。注射疗法的药物选择有皮质激素、维生素B族类、利多卡因及消炎镇痛药等,近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠(施佩特)骨性关节炎有良好的作用。
⑷中医中药治疗:一般常用药:牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。⑷中医中药治疗:一般常用药:牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。
4.手术治疗 主要方法有骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑膜切除术、关节软骨成形术及自体软骨移植和自体骨软骨移植、关节镜手术等。胫骨平台下截骨术（本人经验）。 5.功能锻炼 包括肌力锻炼主要是大腿肌肉训练和关节活动训练以伸屈膝关节为主。先等长训练1个月，接着等张训练1个月，共2个月。具体方法：①等长训练：采用直腿抬高。
5.其他疗法 • 中药熏洗、外敷 • 关节腔冲洗
具体做法：抬高患肢15°，持续15分钟；每日3次，4周为一疗程；②等张训练：做股四头肌主动收缩运动；具体做法：抬高患肢15°，持续15分钟；每日3次，4周为一疗程；②等张训练：做股四头肌主动收缩运动； 上述功能锻炼，旨在加强肌力，为下肢行走提供足够动力，提高患者的生存质量。
结语 • 综上所述，OA是一种老年性的多发病、常见病，随着我们国家逐步进入老年化时代，结合国情，如何预防、如何治疗、如何提高老年人的生存质量，是摆在我们医务工作者面前的一个亟待解决的问题，只有探索出一条切实符合国情的治疗方案，才能惠及广大患者，提高他们的生存质量。
