La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del L.C.A. con tendini D.S.T.G.

1. Azienda Sanitaria Nr° 08 Vibo Valentia Struttura di Medicina Fisica e Riabilitazione Dirigente Responsabile: Dr. P.Spinelli La riabilitazione del ginocchio operato di ricostruzione del L.C.A. con tendini D.S.T.G. Ft. Dr.ssa Angela Coscarella

2. Anatomia del legamento crociato anteriore • Il L.C.A.: • È costituito da due fasci; • È un legamento isometrico; • È provvisto di innervazione propriocettiva; • Ha vascolarizzazione di tipo terminale.

3. Fisiologia del LCA Il L.C.A. si oppone alla: • Traslazione tibiale anteriore • Intrarotazione tibiale • Sollecitazioni varizzanti

4. L’innervazioneè affidata ai corpuscoli di Pacini e Ruffini responsabili della PROPRIOCETTIVITA’,concentrati nella parte distale del LCA. (H.Johansson, Journal of electromiography and kinesiology)

5. Il concetto di isometria ISOMETRIA = legamento sempre in tensione, dalla estensione a qualunque grado di flessione del ginocchio. I fasci del L.C.A. si tendono indipendentemente l’uno dall’altro, ma in modo che il legamento sia sempre in tensione. (ODENSTEN – GILLQUIST JBJS Am 1985)

6. Ruolo del LCA nella fisiologia del movimento Per le sue caratteristiche isometriche, durante il movimento del ginocchio,il L.C.A. è sottoposto ad un carico medio istantaneo di circa 500 Newton

7. Nella chirurgia ricostruttiva del L.C.A., risultati clinici e funzionali ottimali si ottengono, oltre che con la precisione della tecnica chirurgica utilizzata, anche con una attenta riabilitazione postoperatoria.

8. L’obiettivo fondamentale del trattamento riabilitativo è quello di ottenere che il soggetto operato riprenda la stessa attività che praticava prima del verificarsi della lesione legamentosa, con la stessa intensità.

9. La microanatomia , la biomeccanica e la patogenesi delle lesioni legamentose correlate all’attività sportiva suggeriscono di non applicare nella riabilitazione schemi rigidi, ma di personalizzare il trattamento.

10. RIABILITAZIONEUn po’ di storia… IERI: • Immobilizzazione in gesso (30°- 60°) per 6 settimane • Deambulazione a carico sfiorante per 7 settimane • Carico completo a 16 settimane Paulos, 1981 Johnson, 1984 Kornblatt, 1988 • OGGI: • Recupero “aggressivo” dell’estensione • Attivazione muscolare immediata • Recupero della flessione • Concessione precoce del carico

11. Principi di Trattamento riabilitativo nel ginocchio operato di ricostruzione L.C.A. • Training preoperatorio • Recupero “aggressivo” dell’estensione • Attivazione muscolare immediata • Lavoro in catena cinetica chiusa • Recupero propriocettivo • Individualizzazione del trattamento

12. Comportamento biomeccanico del neoligamento…A 30 GIORNI la resistenza del neolegamento è MASSIMA, ma diminuisce progressivamente fino a circa il SECONDO MESE per poi aumentare, raggiungendo quella del L.C.A. normale, dopo il SESTO MESE. Grafico della variazione temporale della resistenza del neolegamento SHELBOURNE (1996) Newton Giorni

13. Fase Preoperatoria Recupero dell’estensione Deficit preoperatorio Deficit postoperatorio McHugh,98 Prevenzione dell’artrofibrosi Shelbourne,99

14. Fase Preoperatoria Controllo del Quadricipite Mantenimento del tono Isometria muscolare Prevenzione dell’ipotrofia Biofeedback muscolare

15. Fase postoperatoria immediata • Controllo del dolore e dell’infiammazione Crioterapia • Posture in estensione

16. La riabilitazione • Prima e seconda settimana: • R.O.M. del C.P.M. archi tra 10° e 60° • Mobilizzazione della femoro-rotulea • Recupero propriocettività e tono del quadricipite • Recupero dell’estensione totale del ginocchio • Scarico per 3 giorni, poi carico parziale con 2 canadesi fino al 50% • Evitare l’iperestensione del ginocchio • Vietate le co-contrazioni quadricipite- ischiocrurali • P.N.F. alla fine della 2a settimana

17. Mobilizzazione della femoro-rotulea

18. L’estensione del ginocchio SI NO

19. Tonificazione del quadricipite

20. La riabilitazione • Terza settimana • carico parziale 50% con una canadese; • PROM: 0-120° • AROM: si continuano gli esercizi isometrici e contro resistenza e le tecniche PNF; • cyclette: 20 minuti • piscina: schemi di passo, esercizi di articolarità.

21. La riabilitazione • Quarta e quinta settimana • Carico totale senza stampelle (quarta settimana); • Piscina: inizia il programma di nuoto; • Programma di potenziamento:estensione attiva nell’arco 90°- 0° (senza pesi), leg-extension con escursione progressiva 90°- 0° (dalla quinta settimana); potenziamento del tricipite surale con sollevamento sulle punte in appoggio bi e mono podalico; leg press 90°- 20°; semi-squat 90°- 30° in appoggio bi e monopodalico con tronco inclinato in avanti a oltre 30°, con progressivo guadagno dell’estensione completa entro l’ottava settimana; • Rieducazione propriocettiva: recupero degli schemi del passo; esercizi con tavoletta instabile in appoggio bi/monopodalico; DELOS

22. La riabilitazione • Rieducazione propriocettiva Delos Postural System

23. La riabilitazione • Sesta e settima settimana • Si proseguono gli esercizi di potenziamento aumentando progressivamente intensità e numero di ripetizioni; • Isocinetica massimale ad alte velocità; • Bicicletta su strada; • Programma di corsa simulata in acqua.

24. La riabilitazione • Ottava-dodicesima settimana • Continuare il programma di potenziamento e la rieducazione propriocettiva. • Quando il paziente ha recuperato l’80-85% di flessori e quadricipite rispetto all’arto sano, può iniziare il programma di corsa sul campo, su superficie morbida elastica (erba, terra). • Quando è in grado di correre per 4-5 km senza disturbi si aggiungono esercizi di agilità: - corsa sul posto a ginocchia alte; - corsa in cerchio; - corsa descrivendo figure ad 8; - corsa a zig zag; - corsa con cambi di direzione.

25. La riabilitazione Nella parte finale del programma di riabilitazione si introducono gradualmente gli esercizi tecnici specifici dello sport praticato dall’atleta.

26. Complicanze nel ginocchio operato di ricostruzione L.C.A. • 1a fase (1°mese):T.V.P., inizio cyclop sindrom, algodistrofia • 2a fase (2°- 3°mese): • Errore chirurgico:cedimento del neolegamento; • Errore riabilitativo (fisioterapista): ipomobilità, rigidità articolare, artrofibrosi, rotula bassa; • Errore riabilitativo (paziente): ipomobilità, rotula bassa; • 3a fase (4°- 6° mese): Retrazioni muscolari, persistenza versamento articolare, tendinopatia • 4a fase (6°mese - 1 anno): Ginocchio lasso, persistenza idrartro, ginocchio flesso e dolente.

27. Alcune regole fondamentali da rispettare ! Nei primi 30 giorni dopo l’intervento …

28. - Range Of Motion - Flesso-estensione attiva assistita - Esercizi rinforzo V.M.O. - Mobilizzazione della rotula - Mobilizzazione del ginocchio prevalentemente in KCK - Rinforzo muscolare del quadricipite - Esercizi posturali propriocettivi: tavolette Freeman, step up laterale e frontale - Esercizi posturali in appoggio bi e monopodalico

29. Evitare l’iperestensione attiva del ginocchio: PERICOLO di “ghigliottinamento” del neolegamento Non stimolare i muscoli ischiocrurali: il gracile e semitendinoso sono stati prelevati…! Il carico libero va concesso SOLO quando è possibile e sicuro il carico monopodalico!

30. Azienda Sanitaria Nr° 08 Vibo ValentiaStruttura di Medicina Fisica e RiabilitazioneDirigente Responsabile: Dr. P.Spinelli Ft. Dr.ssa Angela Coscarella Grazie!