WSTRZĄS

1. WSTRZĄS -stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego

2. Przyczyny wstrząsu – upośledzenie czynności jednej lub więcej z trzech podstawowych składowych układu krążenia: 1/ pompy sercowej 2/ oporu obwodowego 3/ objętości krwi krążącej

3. W zależności od przyczyny4 podstawowe rodzaje wstrząsu: 1/ hypowolemiczny 2/ kardiogenny 3/ neurogenny 4/ septyczny

4. Wstrząs hypowolemiczny Przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność jelit, uraz Skutek: zmniejszenie się objętości krwi krążącej spowodowany utratą pełnej krwi, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów Objawy: obniżenie OCŻ, wzrost oporu naczyń obwodowych, przyspieszenie czynności serca

5. Wstrząs kardiogenny Przyczyny: osłabienie siły pompującej serca i zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej w następstwie zawału mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca i niewydolności serca. Rozległe uszkodzenie m. sercowego > 40% jego masy wskutek świeżego zawału Objawy: wzrost OCŻ, wzrost oporu naczyń obwodowych (serce nie przyjmuje całkowitego dopływu krwi żylnej)

6. Wstrząs neurogenny Przyczyny: uszkodzenie OUN, znieczulenie lędźwiowe Skutek: zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach tętniczych (opór naczyniowy zmniejsza się) Objawy: przyspieszenie czynności serca (utrzymanie prawidłowej pojemności minutowej i zachowanie niezbędnego przepływu krwi)

7. Wstrząs septyczny • Występowanie: zapalenie otrzewnej, zapalenie opon mózgowych, posocznica • Przyczyny: • Uszkodzenie śródbłonka naczyń, zwiększenie ich przepuszczalności, przenikanie płynu z przestrzeni wewnatrz- do pozanaczyniowej • Bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego przez toksyny bakteryjne • Opór naczyń obwodowych jest zwykle zmniejszony z powodu otwarcia połączeń tetniczo-żylnych. Gromadzenie się krwi w naczyniach mikrokrążenia. • Bakterie Gram ujemne, Gram dodatnie

8. Mieszane postacie wstrząsu: • wstrząs anafilaktyczny • wstrząs insulinowy • zator tętnicy płucnej

9. WSZYSTKIE CIĘŻKIE POSTACIE WSTRZĄSU:ZNACZNE OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI.

10. Podział wstrząsu w zależności od zmian hemodynamicznych: I WSTRZĄS HIPODYNAMICZNY (zmniejszona minutowa objętość wyrzutowa serca) A.Zmniejszenie dopływu krwi żylnej 1. Zmniejszenie dopływu krwi krążącej A/ utrata krwi pełnej – wstrząs krwotoczny B/ utrata osocza – wstrząs anafilaktyczny, oparzeniowy, septyczny, odwodnienie 2. Zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach obwodowych (ból, znieczulenie)

11. B.Upośledzenie czynności serca 1. Niedostateczne wypełnienie komór (np. tamponada osierdzia) A/ uszkodzenie mięśnia sercowego – zawał B/ nagła niewydolność zastawek – zerwanie nici ścięgnistych C/ nagły wzrost oporów w krążeniu – zator, obkurcznie naczyń w następstwie działania amin katecholowych D/ rzadkoskurcz – MAS

12. II. WSTRZĄS HIPERDYNAMICZNY (zwiększona minutowa objętość wyrzutowa serca)A. Nadmierne zapotrzebowanie organizmu na krew, przekraczające możliwości adaptacyjne (red shock, przełom tarczycowy)B. Zmniejszona zdolność krwi do przenoszenia tlenu (przełom hemolityczny, zatrucia wywołujące hemolizę lub methemoglobinemię)C. Nagłe powstanie przecieku tętniczo-żylnego (po urazie)

13. PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU: • Warunki prawidłowe • Objętość krwi krążącej: 8% masy ciała (5-8 litrów) • Tętnice – 10% objętości, włośniczki – 20%, serce i naczynia żylne – 70% objętości. • Obj. wyrzutowa serca/każdy skurcz – 70-90 ml > wytworzenie skurczowego ciśnienia tętniczego ok. 115 mmHg • Równowaga: objętość wyrzutowa/opór naczyń obwodowych utrzymywana jest przez ciśnienie tętnicze rozkurczowe ok. 80 mmHg.

14. Warunki prawidłowe • Średnie ciśnienie tętnicze • duże naczynia 55 mmHg • tętniczki 33 mmHg • naczynia włosowate 25 mmHg • końcowe odc. Ukł. Tętniczego 15 mmHg • Przepływ krwi dostosowany jest do zapotrzebowania tkanek (autoregulacja)

15. Warunki prawidłowe W końcowych odcinkach układu tętniczego – przemieszczanie płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do pozanaczyniowej (ciśnienie przesączania) W naczyniach włosowatych (ciśnienie onkotyczne białek) płyn zwrotnie przesuwany jest do przestrzeni naczyniowej. Tylko 20% naczyń włosowatych jest otwartych (wystarcza)

16. Warunki prawidłowe • Ciśnienie w części żylnej • żyłki – 15 mmHg • duże żyły 4-6 cm H2O • Im wyższe ciśnienie żylne tym lepsze wypełnienie komór, większa objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca

17. WSTRZĄS • (zmniejszenie objętości krwi krążącej lub pojemności minutowej serca) > uczynnienie odruchów współczulnych i nerwowych • zmiany napięcia naczyń • pobudzenie współczulnego układu nerwowego • pobudznie rdzenia nadnerczy

18. WSTRZĄS • wzrost siły i czynności skurczów serca • wyrównawcze zwiększenie pojemności minutowej

19. WSTRZĄS • Obkurczenie • naczyń skórnych • naczyń tkanki podskórnej • naczyń mięśni szkieletowych • naczyń trzewnych (przemieszczenie krwi do układu żylnego)

20. WSTRZĄS Obniżenie ciśnienia przesączania w naczyniach włosowatych (ciśnienie onkotyczne) > przenikanie płynu z przestrzeni poza- do wewnątrznaczyniowej > wzrost objętości krwi krążącej.

21. WSTRZĄS • Nie obkurczają się: • tętnice mózgowe • tętnice wieńcowe

22. WSTRZĄS Obniżone ciśnienie i przepływ w tętnicy nerkowej > skurcz > zmniejszenie przesączania w kłębuszkach nerkowych i wydalania moczu > wzrost wydzielania reniny i aldosteronu > zatrzymanie w ustroju soli i wody. Wzrost wydzielania reniny > zwiększenie stężenia angiotensyny II > wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

23. WSTRZĄS Uogólniony odruch żylny (obkurczenie naczyń żylnych) > polepszenie dopływu krwi do serca > wzrost pojemności minutowej.

24. WSTRZĄS • ZABURZENIA CZYNNOŚCI KOMÓREK: • wzrost przemiany białek • rozpad komórek > wzrost stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w osoczu • uczynnienie lipolizy tłuszczów tkankowych i TG > przemiana w wolne kwasy tłuszczowe • zwiększenie stężenia amin katecholowych (np. epinefryny do 300%) > wzrost glikogenolizy • W KOMÓRKACH METABOLIZM TLENOWY > BEZTLENOWY > wzrost stężenia kwasu mlekowego > kwasica metaboliczna

25. WSTRZĄS • zubożenie zasobów energetycznych komórki (niemożliwy czynny transport sodu) • uszkodzenie błony komórkowej przez substancje toksyczne • rozerwanie warstw dwulipidów błony (są metabolizowane do WKT) • zwiększenie przepuszczalności błony komórkowej • przenikanie potasu poza komórkę • wnikanie sodu > obrzęk > obumieranie komórki

26. WSTRZĄS • błony mitochondriów i lizosomów pęczniejąi pękają > ich zawartość dostaje się do cytoplazmy > dalsze niszczenie organelli, uogólnione objawy toksyczne • zniszczenie mitochondriów > zahamowanie czynności oddechowej komórki zależnej od ATP

27. WSTRZĄS • powyższe zmiany w komórkach mięśnia sercowego > zaburzenia rytmu i zmniejszenie siły skurczu • w komórkach układu nerwowego (OUN) > hiperwentylacja i zasadowica oddechowa

28. WSTRZĄS PODSTAWOWE ZABURZENIE WE WSZYSTKICH ODMIANACH – ZAŁAMANIE SIĘ PRZEPŁYWU TKANKOWEGO

29. WSTRZĄS • 4 OKRESY: • wyrównania • krytyczny (otwarcie połączeń tętniczo-żylnych, krew omija komórki, przemiany beztlenowe > kwasica metaboliczna, uwolnienie histaminy > uniedrożnienie przepływu (zwieracze przedwłośniczkowe całkowicie zaciśnięte) • okres nie wyrównany ( uszkodzenie śródbłonka i zwiększenie jego przepuszczalności). Uszkodzenie komórek • okres zdrowienia (po przywróceniu objętości krwi krążącej) , 3-4 dni, nawet 5-7 dni

30. WSTRZĄSOBJAWY KLINICZNE • Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi krążącej) • zmniejszenie przepływu krwi przez skórę • chory blady, skóra zimna, często wilgotna • uczucie zimna i pragnienia • przyspieszenie tętna, spadek diurezy • Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi krążącej) • j.w. + • założyć cewnik do pęcherza i mierzyć godzinowe wydalanie moczu (<25-35 ml/h – hypowolemia) • kwasica metaboliczna

31. Wstrząs ciężki (utrata > 40% obj. krwi krążącej) • niepokój i pobudzenie (upośledzenie przepływu przez serce i mózg) • utrata przytomności lub zatrzymanie krążenia • zaburzenia rytmu serca, spadek RR, objawy niedokrwienia m. sercowego (EKG)

32. WSTRZĄS • Badania laboratoryjne: • Stężenie kwasu mlekowego – czynnik rokowniczy: • 2 mmol/l – śmiertelność 15% • 5 -“- -“- 50% • 10 -“- -“- 95%

33. WSTRZĄS • Monitorowanie: • Cewnik Swan-Ganza tętnica płucna – pomiar wyrzutowej objętości lewej komory w stosunku do ciśnienia napełnienia (ciśnienie zaklinowania) • OCŻ jest równoważne z ciśnieniem końcowo-rozkurczowym prawej komory • Cewnikowanie żył głównych

34. WSTRZĄS • Urazowy • Uraz – dynamiczne przeniesienie dużej energii do żywych tkanek, które powoduje ich uszkodzenie, a następnie zaburzenia czynności komórek lub nawet całego organizmu. • bezpośrednie obrażenia urazowe • wybuchy • hałas i ultradźwięki • urazy termiczne • promieniowanie

35. WSTRZĄS • Urazowy (STAŁA OBSERWACJA) • Rozpoznanie: • Chory blady, spowolniały, zaburzenia świadomości • Rysy twarzy zaostrzone, skóra (zwłaszcza kończyn) zimna, pokryta potem • Ból • Tętno przyspieszone, czasami niemiarowe • RR obniżone, żyły szyjne zapadnięte, czas wypełniania naczyń włosowatych przedłużony • Tony serca głuchawe • Oddech płytki, przyspieszony

36. WSTRZĄS • LECZENIE • zwiększenie zaopatrzenia komórek w tlen i inne substancje energetyczne • wyrównanie objętości krwi krążącej • wyrównanie zaburzeń krążenia obwodowego i jego skutków