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CAS CLINIQUE COMMENTE

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Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha. CAS CLINIQUE COMMENTE. CAS CLINIQUE . Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP

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Presentation Transcript
dr benboudiaf dr guessab pr debzi clinique m dicale chu mustapha
Dr Benboudiaf

Dr Guessab

Pr Debzi

Clinique médicale

CHU Mustapha

CAS CLINIQUE COMMENTE

cas clinique
CAS CLINIQUE

Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP

Qui consulte en 2004 devant la découverte fortuite d’ag Hbslors d’un dépistage systématique (02 prélèvements espacés de 6 mois)

Elle est asymptomatique (pas d’asthénie, pas d’ictère)

cas clinique3
CAS CLINIQUE

L’interrogatoire retrouve une notion d’accident d’exposition au sang non déclaré en 2000 lors d’une césarienne

A savoir que la patientea été vaccinée contre le VHB à l’âge de 26ans (1990) quand elle était étudiante en médecine , (Son profil sérologique B était inconnu avant la vaccination), elle n’a jamais vérifié le txAcantiHBs

cas clinique4
CAS CLINIQUE

L’examen clinique………

  • IMC 23kg/m2
  • HPM (-)
  • HTP (-)
  • Ascite (-)
biologie
Biologie
  • FNS: GB 4500; Hb 12g/dl; plt 200 000
  • TP 100%
  • EFH:cytolyse ALAT 2,5×

ASAT 2×

cholestase (-)

  • Serologie VHC; HIV (-)
  • αFP nl
  • Profil sérologique B:
  • Ag Hbs (+)
  • AC anti Hbc (+)
  • Ag Hbe (-)
  • AC anti Hbe (-)
  • Ac anti Hbs (-)
  • Charge virale 25.000 ui/ml
morphologie
morphologie
  • Echo doppler abd: sans anomalies
  • FOGD: HTP (-)
  • PBF: A2F2
question
Question

Au moment de l’accident d’exposition au

sang ,quelle démarche fallait' il suivre?

  • Ne rien faire ,car la gynécologue a été vaccinée ?
  • Faire d’abord la sérologie virale B de la soignée et la sérologie avec titrage de l’acantiHBs de la gynécologue?
  • Immunoprophylaxie(antiHBs) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?
  • Sérovaccination(IgantiHBs+vaccin) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?
accident d exposition au sang
ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG
  • désinfection pdt10mn de la zone d’exposition

( alcool 70°; dakin; eau de javel 12°)

  • Il faut connaitre le profil sérologique du soigné (et du soignant)
  • Si (-) ne rien de faire
  • Si (+) ou refus du soigné: sérovaccination sera pratiquée (0,06ml/kg IgHB + vaccin HBV)

Tout dépend de l’immunité du soignant

slide9

Diagramme: accident d’exposition au sang

Recommandations pratiques de la WGO: Vaccination contre l'hépatite B

Groupe de travail:Prof. M. Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis

question11
Question

La patiente été vaccinée en 1990 contre le VHB selon le protocole suivant: M 0-1-2 puis rappel à 1 an et 5 ans.

l’Ag HBsest revenu positive pour la soignante.

Quelle est la réponse fausse?

  • Le vaccin était probablement périmé.
  • Le protocole vaccinal n’a pas été bien suivi.
  • Le Protocole vaccinal a été bien suivi, mais il s’agit probablement d’une non réponse au vaccin.
  • La patiente avait peut être un Ag HBs positif avant la vaccination.
c ontr le de l efficacit du vaccin
Contrôle de l’efficacité du vaccin
  • Tx AC anti Hbs: (professionnels de santé)
  • Répondeur: Ac ≥ 100ui/l (ou mui/ml)
  • Hypo répondeur: Ac entre 10 et 100 ui/l

1 inj supplémentaire

  • Non répondeur: Ac ≤ 10 ui/l

03 inj supplémentaires + contrôle

sur le plan professionnel
SUR LE PLAN PROFESSIONNEL
  • Vue le risque de contamination↗↗
  • Soigné soignant (5 – 30%)
  • Soignant Soigné (3 – 30%)
  • La prophylaxie joue un rôle primordial
  • Règles d’hygiènes ( autoclavage, lavage; stérilisation; utilisation de matériels à usage unique….)
  • Vaccination: obligatoire
sur le plan professionnel en algerie
SUR LE PLAN PROFESSIONNELEn Algerie
  • En résumé précise:
    • Vaccination est obligatoire en milieu hospitalier
    • Est déclaré comme immunisé toute personne ayant reçu 03 injections vaccinales ( pourquoi on n’a pas précisé le rôle titrage des Ac anti HBs ?)
    • la présentation de la carte vaccinale constitue une condition nécessaire avant l’entrée en fonction en milieu hospitalier (problème de l’application)
question16
Question

Sur le plan professionnel: quelle est la réponse juste?

  • Peut reprendre l’activité chirurgicale .
  • Ne doit pas reprendre l’activité chirurgicale car risque de contamination des soignées.
  • Peut reprendre l’activité chirurgicale après diminution de la charge virale.
  • Peut reprendre l’activité chirurgicale

que si la charge virale devient indétectable.

droit d exercer pour les professionnels de la sant
Droit d’exercer pour les professionnels de la santé
  • Concerne les activités à haut risque (chir; dentiste)
  • Dépend des marqueurs de l’infection (Ag HBs; Ag Hbe; charge virale)
  • Différent selon les pays
question18
Question

Notre patiente a une hépatite chronique post virale B

A2F2 , charge virale 25000ui/ml, ALAT=2,5N ASAT=2,3N

Mise sous lamivudine150mg/j (2004).

Quelle est la réponse juste?

  • -Faire les transaminase a 3mois puis a 6mois
  • -Faire transaminase et charge virale a 3mois puis a 6mois
  • -Faire transaminase a 6mois
  • -Faire transaminase et charge virale a 6mois
slide19

Contrôle de l’efficacité des analogues

Début du traitement

Semaine 12

Evaluer la non réponseprimaire

réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale

Semaine 24

Prédiction de l’efficacité

Réponsecomplète

DNA VHB négatif par PCR

< 60UI/ML

Réponseinsuffisante

DNA VHB ≥ 2000 IU/mL

Réponsepartielle

DNA VHB

60 à < 2000 IU/mL

Maintenir le traitement

Contrôle / 3mois

Add autre drogue sans résistance croiséemaintenir le traitement

et contrôle/3 mois

Add drogue plus puissante

Contrôle / 3 mois

Keeffe E, et al. ClinGastroenterolHepatol. 2007;5:890-897.

cas clinique20
Cas clinique
  • La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml.
  • Suivi régulièrement avec un bilan hépatiqueet charge virale tout les 3mois.
  • A M24 de trt par lamivudine la

Charge virale = 3000ui/ml

Transaminases normales

cin tique d mergence des r sistances
Cinétiqued’émergence des résistances

2. Augmentation AND VHB

3. Augmentation des ALAT

600

8

500

7

NADIR

↗ charge

1 LOG

200

6

HBV DNA log copies/mL

150

ALT (U/L)

5

100

4

50

3

0

Months

42

0

6

12

18

24

36

30

M

L

L/M

M

M

M

M

L

Codon 180

V

M/V

V

M

M

M/V

M

Codon 204

M

V

V

V

V

V

V

V

Codon 207

V

1. Résistance génotypique

Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32:1078-1088; ZoulimAntivirChemChemother 2001;12: 131-142; Yuen et al Hepatology 2001; 34:784-791; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9:679-693

slide22

Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs des nucléosides

Lai et al CID 2003; Hadzyiannis et al Gastroenterology 2006; Colonno et al AASLD 2006; Di Bisceglie et al AASLD 2006

question23
Question

Quel est votre conduite a tenir ?

  • Continuer la Lamivudine tant que les transaminases restent a un txnormal
  • Arrêter la Lamivudine et la remplacer par l’Adefovir
  • Continuer la Lamivudine et rajouter de l’Adefovir
  • Arrêter la lamivudine et la remplacer ar l’Entecavir
slide24

Incidence de la Résistance chez les Patients Résistants à la Lamivudine

% de patients avec mutations résistantes

Lampertico et al AASLD 2006; Colonno et al AASLD 2006

question25
Question

Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudineet de rajouter l’Adefovir (Add on)

Quel bilan faut il demander pour surveiller la

tolérance a l’Adefovir ?

  • Aucun bilan, l’Adefovir est bien toléré
  • FNS avec équilibre leucocytaire
  • Txde la créatininémieavec calcule de la clearance a la créatinine
  • TSHus
slide26

Adefovir : attention au rein !

Probabilité à 5 ans d’augmentation≥ 5 mg/l de la créatinémie en fonction de la fonction rénale initiale

  • Cohorte prospective, 275 malades avec hépatite chronique B LAM-R, dont 180 avec cirrhose,ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois
  • Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j
  •  de la créatininémie≥ 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si créatininémieinitiale > 8 mg/l (38 versus 19 %)
  • Cl Creat < 50 ml/min  passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades

AASLD 2008 – Vigano M, Italie,

Abstract 897 actualisé

Probabilité à 5 ans d’augmentation de la créatinémie ≥ 5 mg/l et d’HTA

100

100

Augmentation (≥ 5 mg/l) de la créatininémie

Créatininémie ≥ 8 mg/l

80

80

Créatininémie < 8 mg/l

HTA de novo

60

60

Patients (%)

Patients (%)

p = 0,003

40

40

38 %

27 % (n = 44)

19 %

20

20

17 % (n = 29)

0

0

0

12

24

36

48

60

0

12

24

36

48

60

Mois

Mois

AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé

question27
Question

Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudineet de rajouter l’Adefovir

La charge virale a M 36 =indétectable

Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste

  • Arrêter le traitement
  • Maintenir le trt pendant 6mois
  • Maintenir le trt pendant une longue durée voire àvie
  • Arrêter le trt si conversion HBs