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病例讨论

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病例讨论. 病例特点(一). 青年男性,急性起病。 既往无结核病史及接触史,否认冶游史。 主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著(最高达 38.5 ℃ ),精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽 , 无肢体抽搐、意识障碍。 入院查体: T 38 ℃ ,神清,语利,双瞳等大等园,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力 5 级,肌张力、腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异常。 Kernig 征阴性。. 病例特点(二). 辅助检查 血常规( 3 次):正常 血沉: 4mm/h PPD 试验( + )

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病例特点(一)

  • 青年男性,急性起病。
  • 既往无结核病史及接触史,否认冶游史。
  • 主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著(最高达38.5℃),精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。
  • 入院查体:T 38℃,神清,语利,双瞳等大等园,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力、腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。
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病例特点(二)

  • 辅助检查
  • 血常规(3次):正常
  • 血沉:4mm/h
  • PPD试验(+)
  • 血病原体检测:军团菌抗体(-),HSV-1(-),EBV(-),COXb(-)。
  • CSF病原体检测: HSV-1(-),EBV(-),COXb(-),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性), 革兰氏、抗酸、墨汁染色(2次阴性),TB-Ab(—),ADA 7.8 /10.1U/L(正常8-10)。
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病例特点(三)

CSF检查:

腹部B超:正常

胸片:未见异常

头CT:未见异常(3,12);MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化(3,30)。

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定位诊断

脑膜

  • 患者主诉头痛、呕吐
  • 颈抵抗2横指
  • CSF:压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低
  • MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化
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定性诊断(一)

结核性脑膜炎

青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考虑感染所致的脑膜炎。病因诊断:患者发热午后著,消瘦明显,脑脊液WBC升高,单核居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下降,用药后CSF压力减低,细胞数减少,蛋白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符合结核性脑膜炎的诊断。

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定性诊断(二)

不支持点:

患者既往无结核病史及结核病接触史,无其他部位结核病的证据,胸片正常,CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺苷脱氨酶)阴性,血及CSF结核抗体阴性,ESR正常。

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鉴别诊断

  • 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别:
  • 化脓性脑膜炎:起病急,来势凶猛,CSF外观混浊,细胞数多在1000/ul以上,分类以中性粒细胞为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。
  • 病毒性脑膜炎:脑脊液无色透明,细胞数0-200/ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高,糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。
  • 隐球菌性脑膜炎:起病较为缓慢,大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结脑相似,墨汁染色可见隐球菌。
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中枢神经系统结核(一)

概述: 结核病的发病率在美国为9/10万人,在亚洲及非洲为110-165/10万人。 CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型,近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多,通常为儿童。

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中枢神经系统结核(二)

分类:

1、颅内--结核性脑膜炎

结核性脑病

结核性血管病

占位病变(结核瘤,结核脓肿)

2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫

结核性蛛网膜炎

非骨性脊髓结核瘤

脊膜炎

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中枢神经系统结核(三)

CNS结核的病理机制

CNS结核分为两个阶段:1、CNS内形成小的结核灶(原发感染菌血症期),病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。

病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时,脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。

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中枢神经系统结核(四)

结核性脑膜炎

病理:在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见,预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应,此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重,在Willis环附近的血管壁炎性改变,管腔狭窄或血栓形成闭塞,可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。

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中枢神经系统结核(五)

结核性脑膜炎

临床特征:

绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹,展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后数月可发生痫性大发作或局灶性发作。

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中枢神经系统结核(六)

结核性脑膜炎具有诊断价值的表现:

临床:发热、头痛(2周以上),呕吐。局灶性神经功能缺失。

CSF:WBC升高(>20/ul,淋巴细胞大于60%),蛋白增加(大于100mg/dl),糖低(低于血糖的60%),墨汁染色及病理检查阴性。

影像:基底池或外侧裂渗出物,脑积水,基底节梗塞,脑沟强化,结核瘤形成。

其他部位结核证据

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中枢神经系统结核(七)

结核性脑膜炎的CSF改变:

主要为淋巴细胞反应(60-400/ml感染早期可有多核细胞的显著增多,但几天到数周后被淋巴细胞代替。

蛋白升高(0.8-4.0g/L)。

糖逐渐降低,通常低于血糖的50%,18-45mg/dl。

肯定诊断依赖于CSF发现结核菌(涂片染色或细菌培养)。若脑脊液量多并仔细检查,90%的离心标本可检测到结核菌,脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性(20-70%)。

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中枢神经系统结核(八)

其他早期诊断CNS结核的方法:

ELISA法检测TB抗体结果有差异。

乳胶凝集实验快速检测TB抗原,简单特异。

PPD试验阳性时有帮助,有假阴性,50-70%患者阴性,抗痨治疗期变为阳性。

PCR是诊断结核最好的方法,具有高度敏感性及特异性。

增加CSF涂片染色检出TB的方法

10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟,重复检测。

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中枢神经系统结核(九)

结核性脑膜炎的影像所见:

脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化,尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%,MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变,包括血管节段性狭窄,不规则的串珠样表现,及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。

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中枢神经系统结核(十)

结核性脑病

结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征性表现是弥漫性脑功能障碍(抽搐、昏迷,无脑膜刺激征及局灶性体征)。CSF大多正常或蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。

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中枢神经系统结核(十一)

颅内结核瘤

结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿,直径2-8厘米。病灶边界清楚,周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。在发展中国家主要为成人及儿童,在发达国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。儿童幕下结核瘤多见,表现为脑干、小脑及多组颅神经症状。

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中枢神经系统结核(十二)

颅内结核瘤

CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块,明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦旁。CT上的‘靶征’(中央钙化周围有一强化的环) 被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。

MRI特征为非干酪样(长T1、T2信号,均一强化)、干酪样伴有实质性中心(长或等T1、T2信号,环形强化)、干酪样伴有液性中心(病灶中央长T1、T2信号,外周为短T2信号,环形增强)。

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中枢神经系统结核(十三)

颅内结核性脓肿

在发展中国家,CNS结核的患者发生脓肿者为4-7.5%。

组织病理诊断标准:镜下有化脓的证据,并有脓肿壁,分离到结核菌。与结核瘤相比,脓肿通常为实性,较大,进展较快。

CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿,体积较大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部分性癫痫,局灶性神经功能缺失及颅内高压。

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中枢神经系统结核(十四)

Pott 脊柱及Pott截瘫

结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致,也有可能存在脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱的任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受累者分别为约65%,20%,10%,5%。

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中枢神经系统结核(十五)

Pott 脊柱及Pott截瘫

年轻人多见,男性多于女性。有局部疼痛史,受累脊椎压痛、脊柱变形。许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影,CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药相结合。术后抗痨1年。

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中枢神经系统结核(十六)

非骨性脊髓结核

通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结核瘤多见,髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期间,非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检测。

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中枢神经系统结核(十七)

结核性脊膜炎

急性期表现为发热、头痛及放射性根痛,伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节段,表现为进行性脊髓受压症状,类似脊髓肿瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。

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中枢神经系统结核(十八)

结核性蛛网膜炎

是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊髓造影,造影剂流动差,多灶性不规则充盈缺陷。CSF呈慢性脊膜炎表现,糖正常。这些患者抗痨治疗至少1年。

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中枢神经系统结核(十九)

CNS结核的治疗

目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一致意见。

抗痨药物向CSF的渗透:绝大多数抗痨药物均可进入CSF。脑膜炎症时,这些药物在CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷米封很容易进入CSF,CSF浓度可达到血清浓度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平,CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入脑脊液。

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中枢神经系统结核(二十)

治疗方案:

1、异烟肼(10-20mg/kg/d,可达300mg)+ 利福平(10-20mg/kg/d,可达600mg)+吡嗪酰胺(15-30mg/kg/d,可达2g/d)。疗效不满意可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗至少6个月,部分患者达1年。

2、开始治疗—链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺(2月);后续治疗--异烟肼+利福平(7月)。

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中枢神经系统结核(二十一)

激素的应用:

目前主张使用,其理由是迅速改善症状,并改善临床预后。

强的松推荐用量:成人60mg/d;儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%,再过4周左右逐渐停药(共7周)。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗痨药物在CSF中的浓度。

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中枢神经系统结核(二十二)

结核性脑膜炎用激素的指征

意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力>300mmH2O、脊髓梗阻(CSF蛋白>400mg/dl)、存在结核瘤、颅底渗出。

外科治疗:脑积水时早期分流术;结核瘤伴有中线移位及高颅压者手术切除。

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中枢神经系统结核(二十三)

结核性脑膜炎的分期:一期无肯定的神经症状;二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经麻痹,或无神经功能障碍;三期严重的意识障碍,抽搐,局灶性神经功能障碍。

预后及并发症:决定预后的因素是治疗开始的时机。一期死亡率及致残率均低,三期50%患者死亡,20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化,通常于发病后2-3年。

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中枢神经系统结核(二十三)

结核性脑膜炎预后差的因素:最重要的是三期(死亡率50-70%),其他包括年龄大、营养不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。