Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής Ε.Ιωαννίδης

1. ΟΥΕΒΕ 14/6/2013 Άνδρας 62 ετών , Κ.Υ.Π. , 45 κ.εκ.2 χρόνια υπό α-blocker , μικρή βελτίωση.Αντιπαράθεση :Συνδυαστική θεραπεία ενάντια χειρουργικής ( Laser & TURP)Υπέρ συνδυαστικής θεραπείας Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ. Καθηγητής Ε.Ιωαννίδης

3. Οι α-blockers στην εξέλιξη της νόσου: ALTESS Roehrborn et al , BJUI 2006

4. Συνολικά ποσοστά αποτυχίας με alpha blockers 60 54% 50 38% 40 Re-treatment rate (%) 30 20 10 0 5 έτη 3 έτη Παρακολούθηση de la Rosette et al. J Urol 2002 7

5. Μέγεθος Προστάτη: Παράγοντας κινδύνου αποτυχίας της θεραπείας με alpha blockers 80 72% 5ετία 70 60 48% 50 Re-treatment rate (%) 40 30 20 10 00 <40 mL >40 mL (n=218) (n=88) Μέγεθος Προστάτη de la Rosette et al. J Urol 2002

6. Συνολική αποτυχία της θεραπείας σε ασθενείς με Κ.Υ.Π. και LUTS . • 1098 ασθενείς . • 82,7 μονοθεραπεία. • 17,3 συνδυαστική. • Το 42,3% είχε χειρότερο Q8. • To 52% δήλωσε δυσαρεστημένο. • World J Urol. 2012 June; 30(3): 419–426

7. Πριν το χειρουργείο θα ήθελα να δοκιμάσω το αποδεδειγμένο αθροιστικό αποτέλεσμα • Τεραζοσίνηκαι φιναστερίδη , συνδυαστική θεραπεία • The prostate pages 45–51, January 2001 • Αλφουζοσίνη και φιναστερίδη. • Eur Urol 1998

8. Επιλογή συνδυαστικής θεραπείας αποδεδειγμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα • Γενικά στοιχεία: διπλή -τυφλή, τυχαιοποιημένη • 3047 ασθενείς, ΗΠΑ • Διάρκεια μελέτης: Μ.Ο follow-up 4.5 χρόνια • McConnell et al. N Engl J Med 2003;349:2387–98

9. CombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS Symptoms Roehrborn et al.Eur Urol 2010

10. CombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS Symptoms Υπεροχή Combo over Tamsu από τον 9ο μήνα Roehrborn et al.Eur Urol 2010

11. CombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS Symptoms Υπεροχή Combo over dutasteride από τον 3ο μήνα Roehrborn et al.Eur Urol 2010

12. Voiding symptoms:Ανωτερότητα συνδυασμού Symptoms p≤0.006 combination versus tamsulosin p<0.001 combination versusdutasteride Υπεροχή Combo από – 6ο μήναvs tamsulosin – 3ο μήνα vs dutasteride -2.4 -3.5 -4.0 Month Dutasteride Tamsulosin Combination Montorsi F et al. BJU Int 2011

13. Είναι τόσο σημαντικές οι διαφορές; Συνδυαστική θεραπεία Διουρηθρικήπροστατεκτομή βελτίωσηQmaxκατά 17 ml/sec Βελτίωση IPSS κατά 63% Βελτίωση του QoLέως και 1,3 Επανεπέμβαση θα χρειασθούν το 5,8 (1), το 12,3(5) και το 14, 7(8), στα αντίστοιχα έτη. O. Reich EurUrol 2006 • Βελτίωση Qmax 3-4 ml/sec • Βελτίωση του IPSS κατά 41,7 %. • Βελτίωση τουQoL έως και 1,5 • Θα μείνουν σε αυτά τα επίπεδα χωρίς εξέλιξη νόσου

14. Η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP)δεν αντιμετωπίζει αποτελεσματικά την Νυκτουρία (n=138) . Chang et al.Urology 2006;67:541-544 3. Weiss et al. J Urol 2009:181:538 14

15. Αξιολόγηση και διαβάθμιση των προσδοκιών του ασθενή μας. • 93% εξαιρετικά σημαντική η αποφυγή του χειρουργείου. • 88% ουρολογικές επιπλοκές από Κ.Υ.Π. • 58% επίσχεση ούρων. • 56% γρήγορη ανταπόκριση. • Emberton M. . Int J Clin Pract. 2007;62:18–26. • Teillak P. Therapie.2002;57:473–83

16. Αξιολόγηση και διαβάθμιση των προσδοκιών του ασθενή μας. • Είναι σημαντικότερο η αποφυγή χειρουργείου από τους δείκτες QoL. • . Can J Urol. 1999;6:819–22 • H χρήση της φιναστερίδης μείωσε κατά 93 % την θέληση για χειρουργείο. • Teillac . Therapie. 2002;57:473–83.

17. Ανεπιθύμητες Ενέργειες Απόσυρση: NS 6% vs 4% vs 4% Roehrborn et al. J Urol 2008

18. 4-year results from the CombAT study Ποσοστό στυτικής δυσλειτουργίας Ποσοστό παλίνδρομης εκσπερμάτισης Roehrborn et al. Eur Urol 2010

19. 4-year results from the CombAT study Ελαττωμένη ερωτική επιθυμία Απώλεια ερωτικής επιθυμίας. Roehrborn et al. Eur Urol 2010

20. Οι χειρουργικές παρεμβάσεις δεν …..επηρεάζουν την στυτική λειτουργία! • Εφαρμόστηκαν τρία είδη λέιζερ προστατεκτομών • Μελέτη ενός κέντρου • Σε 216 άνδρες με ικανή στυτική λειτουργία. • Φάνηκε να υπάρχει επηρεασμός της στυτικής λειτουργίας. • Urology 2012 Nov;80(5):1098-104.

21. 191 ασθενείς με ικανό IIEF 99 Holmium εκπυρήνηση 34 Holmium εφαρμογή 58 KTP 29,3 ED 17,2 ED 41,2 ED 77,3 RE 33,2 31.3 RE Urology 2012 2012 Nov;80(5):1098-104.

22. Δεν διακινδυνεύει…. τίποτε αυτός που υποβάλλεται σεTURP, γιατί….. δεν χρησιμοποιούμε ερωτηματολόγια και δεν έχουμε νούμερα • Παλίνδρομη εκσπερμάτιση οι 9 στους 10. • Στυτική δυσλειτουργία το 12-20% των ασθενών • Επιτακτική ακράτεια για αρκετές εβδομάδες. • 10% ύφεση της βελτίωσης τρία χρόνια μετά την TURP. • Επέμβαση μεσαίας βαρύτητας. • Στενώματα . • Αιμορραγία. • Tur-syndrom.

23. 2011 • Ανάλυση REDUCE: • Παρόμοια ευαισθησία • Η dutasteride δεν εμποδίζει τη διάγνωση PCa • Κάθε αύξηση PSA από το nadir απαιτεί επιβεβαίωση και διερεύνηση

24. Πως θα παρακολουθώ το PSA ? 6.0 Dutasteride 5.0 Bx 4.0 PSA (ng/mL) 3.0 2.0 Bx? Nadir 1.0 0.0 Months -6 0 6 12 18 24 30 36

25. Μετά την προστατεκτομή δεν…..έχω μείωση του PSA ? 6.0 Dutasteride 5.0 Bx 4.0 PSA (ng/mL) 3.0 2.0 Bx? 1.0 Nadir 0.0 Months -6 0 6 12 18 24 30 36

26. Κόστος…….? • Ποιο κόστος ? • Ξέρει κάποιος πόσο κοστίζει η προστατεκτομή? • Πόσο κοστίζει το laser ? • Εάν κοστίζει ένα νοσήλιο ή μία εισαγωγή, και απλήρωτο τον γιατρό, ναι τότε είναι φθηνή.

27. 2011 Κόστος:Μοντέλα μαθηματικάQuality-adjusted life year (QALY) QALY= the numeric representation of the valueof health in a single index that combines survival (lifeyears gained) and quality of life

28. Κόστοςσυνδυασμού: Το ισπανικό παράδειγμα

29. Το κόστος στην Σκανδιναβία. • Μοντέλα Markov ελέγχουν την εξέλιξη της νόσου σε σειρά χιλίων ασθενών. • 4-15 χρόνια εξέλιξης. S J Urology 2007, Vol. 41, No. 2 , Pages 124-131

30. Κόστος DiSantostefano BJU Int. 2006;97:1007–1016.

31. Γιατί δεν θέλω το χειρουργείο σε αυτόν τον άρρωστο. BPH LUTS

32. Συμπεράσματα • Πιθανόν να έχουμε δρόμο μπροστά μας για να αποφύγουμε το χειρουργείο. • Το ,,θέλω,, των ασθενών είναι να αποφύγουν το χειρουργείο. • Η συνδυαστική θεραπεία είναι ασφαλής και αποτελεσματική , δίνειQoL. • Την ένδειξη χειρουργείου, την βάζει ουσιαστικά ο ασθενής.