СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ

1. СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ: СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ Доц. Ярема Н.І.

2. ЦІЛІ ТЕРАПІЇ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ ПОКРАЩЕННЯ ВИЖИВАННЯ ПОПЕРЕДЖЕН- НЯ РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ ЗНИЖЕННЯ (нормалізація) АТ ???

3. УСКЛАДНЕННЯ АГ

4. РІВЕНЬ АТ ТА СМЕРТНІСТЬ ВІД ІНСУЛЬТУ Мета-аналіз 61 дослідження, які включали більше 1 мільйона пацієнтів в т.ч. 120,000 з розвитком серцево-судинної та судинно-мозкової смерті (Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913) 4

5. КЛАСИФІКАЦІЯ РІВНІВ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ (ESH-ESC, 2003)

6. ЗАЛЕЖНІСТЬ РОЗВИТКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ ВІД РІВНЮ АТ (Levy, NEJM, 2001)

7. 10-ти річний рівень смертності від серцево-судинних захворювань у країнах Європи з високим ризиком (шкала SCORE)

8. АСОЦІАЦІЯ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА ІНШИХ ФАКТОРІВ РИЗИКУ ІХС: ДАНІ ФРЕМІНГЕМСЬКОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ЧОЛОВІКИ ЖІНКИ (Kannel, Am. J. Hypertension, 2000, 13, 3S-10S)

9. Рівень САТ та серцево-судинна смертність у хворих на АГ з цукровим діабетом та без нього < 120 120-139 140-159 250 Серцево-судинна Без діабету смертність на 10,000 З діабетом 200 хворих на рік 150 100 50 0 180-199 160-179 ≥ 200 Систолічний АТ (мм рт.ст.) Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444

10. СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

11. Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань • Вік: чоловіки – вік старше 55 років, жінки – вік старше 65 років • Паління • Дисліпідемія: рівень загального холестерину сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) • Цукровий діабет • Сімейний анамнез по серцево-судинній патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї • Абдомінальне ожиріння (окружність талії більше 102 см у чоловіків та 88 – у жінок) • Вміст С-реактивний протеїну більше 1 мг/дл

12. Ураження органів-мішеней: • Гіпертрофія лівого шлуночка, - визначена за критеріями ЕКГ(індекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерій тривалості Корнелла > 2440 мм х мс, - визначена за критеріями ЕхоКГ (індекс маси міокарда для чоловіків ≥ 125 г/м2 і для жінок - ≥ 110 г/м2) • Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина комплексу інтима-медія сонної артерії ≥ 0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки • Невелике підвищення рівню креатініну плазми (у чоловіків 115-133 мкмоль/л або 1,3-1,5 мг/дл, у жінок – 107-124 мкмоль/л або 1,2-1,4 мг/дл) • Мікроальбумінурія (30-300 мг за добу, відношення альбумін/креатинін в сечі ≥ 22 мг/г або ≥ 2,5 мг/ммоль у чоловіків та ≥ 31 мг/г – у жінок)

13. Супутні захворювання: • Цукровий діабет • Цереброваскулярні (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака) • Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція коронарної реваскулярізації, серцева недостатність) • Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність - підвищення рівню креатініну плазми у чоловіків більше 133 мкмоль/л або 1,5 мг/дл, у жінок – більше 124 мкмоль/л або 1,4 мг/дл) • Ураження периферичних судин • Важка ретинопатія (геморагії або ексудати, папілоедема)

14. КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРИХ НА АГ ЗА РІВНЕМ РИЗИКУ (ESH-ESC, 2003)

15. ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЯ ПРОФІЛЮ РИЗИКУ Жінка, 36 років, з першого погляду без явних ознак хворобливості Але реальна оцінка її здоров’я показує, що інди- відуальний ризик відповідає віку 60 років

16. Оцінка ризику хворих без та з урахуванням даних інструментальних досліджень 53.2% 81.3% 35.7% 18.7% 11.1% * Після ЕхоКГ + каротидниого Доплеру * Cuspidi et al., J Hypertens 2002; 20: 1307-1315

17. Сімейні лікарі Кардіологи Частка хворих 50 46.0% 41.3% 38.8% 40 28.8% 30 18.1% 20 15.2% 10 7.0% 4.8% 0 Низький Середній Високий Дуже високий ОЦІНКА РИЗИКУ ХВОРИХ СІМЕЙНИМИ ЛІКАРЯМИ ТА КАРДІОЛОГІАМИ Mancia G. et al., J Hypertens 2004; 22: 51-57

18. ЧАСТКА М’ЯКОЇ ТА ПОМІРНОЇ АГ В СТРУКТУРІ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СМЕРТНОСТІ % • Дані популяційних досліджень показують, що на контингент хворих з рівнем АТ від 140 до 159 мм рт.ст. припадає приблизно половина усіх випадків смерті від серцево-судинних захворювань

19. МЕТА ЛІКУВАННЯ (?) • ГІПОТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ • АНТИГІПЕРТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ • ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ

20. МЕТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ • Максимальне зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень • Лікуванню підлягають : - усі фактори ризику, що коригуються • - асоційовані клінічні стани • - підвищений АТper se • Цільовий АТ: - як мінімум < 140/90 мм рт.ст. для усіх хворих - при добрій переносимості - навіть нижче • - < 130/80 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет • - < 125/70 мм рт.ст. У хворих з ураженням нирок та добовою протеїнурією 1 г та більше • Рівень САТ < 140 мм рт.ст. досягти важко, особливо у пацієнтів • похилого віку (ESH-ESC, 2003)

21. ЕФЕКТ ЗНИЖЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ НА РИЗИК РОЗВИТКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ (WHO-IHS, 1999)

22. ЯКИМ ХВОРИМ НЕОБХІДНО ДОДАТКОВО ЗНИЖУВАТИ АТ? • ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ • ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ • ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНА ПАТОЛОГІЯ • ПАТОЛОГІЯ НИРОК • ХВОРІ ВИСОКОГО РИЗИКУ • ???

23. АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ АГ ВІДПОВІДНО ДО РЕКОМЕНДАЦІЙ УКРАЇНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ КАРДІОЛОГІВ (2004) * Якщо САТ і ДАТ потрапляють у різні підгрупи – хворого відносять до тяжчої підгрупи ** Немає уражень органів-мішеней, супутніх ССЗ, діабету, *** Є ураження органів-мішеней, або супутні ССЗ**, або діабет або 3 та більше факторів ризику

24. СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ХВОРИХ НА АГ Медикаментозне лікування Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія Спостереження Спостереження Зміни способу життя Спостереження Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія Спостереження Зміни способу життя Спостереження Зміни способу життя Комбінована фармакотерапія Медикаментозне лікування Медикаментозне лікування Зміни способу життя, при нееф. фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Медикаментозне лікування Комбінована фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Комбінована фармакотерапія Медикаментозне лікування Комбінована фармакотерапія (ESH-ESC, 2003)

25. 40 30 20 10 0 РИЗИК СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД КОНТРОЛЮ АТ СН ІМ Діабет Інсульт/TIA Ураж. нирок Вік Ні Так Ні Так Ні Так Ні Так Ні Так ≤ 70 > 70 † 30.2 * 29.8  24.6 24.1 *  21.0 20.3 18.9 18.7 17.4 †  *  14.8 * 14.0 13.6 13.5 12.4 12.4 11.9 11.9 10.8 7.9 7.4 7.4 6.7 6.4 5.1 ≥ 140 mmHg * P < 0.001;  P = 0.03; † P = 0.04 < 140mmHg Pepine, Koney, Kupfer, Benetos, Mancia et al., 2004

26. КОНТРОЛЬ ГІПЕРТЕНЗІЇ В ЄВРОПІ Scotland Germany Spain 14% 13% 33% Finland England 9% 41% (Primatesta P et al. Hypertension 2001; Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997)

27. Стандартизовані за віком показники контролю артеріальної гіпертензії в Україні (*- попередні дані) (І.П.Смирнова, І.М.Горбась, 2005)

28. Ідеальнийантигіпертензивнийагентповинен:Ідеальнийантигіпертензивнийагентповинен: • Забезпечувати «гладкий» контроль АТ на протязі 24-х годин при одноразовому прийомі • Ефективно знижувати АТ • Бути ефективним у всіх пациєнтів з АГ • Не викликати побічних ефектів • Не мати негативного метаболічного впливу • Мати прийнятну ціну

29. АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ ПЕРШОГО РЯДУ (ВООЗ, 1999, EHS-ECS, 2003) • Діуретики • Бета-адреноблокатори • Антагонисти кальцию • Інгібітори АПФ • Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ • Альфа-адреноблокатори (?)

30. Алгоритм лікування АГ (JNC-7, 2003) Модифікація способу життя Цільвий АТ (< 140/90 мм рт.ст.) не досягнуто Починати медикаментозне лікування Початковий вибір препарату Без вимушених показань З вимушеними показаннями Ступінь 1 Ступінь 2 Препарати для вимушених показань (140-159/90-99) (≥160/100) (СН, ІМ, ІХС, ЦД, ХЗН, ЦВХ) Тіазидоподібні Комбінація з двох діуретики препаратів (зазвичай для більшості тіазидоподібний Можуть діуретик та ІАПФ, або БАР, розглядатися: або ББ, або АК) ІАПФ, БАР, ББ, АК Цільвий АТ не досягнуто Оптимізувати дози або призначити додатковий препарат до досягнення цільвого АТ. Розглянути можливіть консультації у спеціаліста з АГ

31. Рекомендації для призначення антигіпертензивних препаратів у спеціальних ситуаціях (JNC-7, 2003) “-” – означає відсутність науково обгрунтованих даних

32. Вибір між монотерапією та комбінацією (ESH-ESC, 2003)

33. ВИКОРИСТАННЯ КОМБІНОВАНОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ ЦІЛЬОВОГО АТ (Дослідження НОТ) (%) < 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-62.

34. СЕРЕДНЯ КІЛЬКІСТЬ ПРЕПАРАТІВ, НЕОБХІДНА ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ ЦІЛЬОВОГО АТ ДАТ<85 ммДАТ<75 мм СрАТ<92 мм ДАТ<80 мм СрАТ<92 мм (E.Basta, G.Barkis, Curr. Hypert. Rep., 2001, 3, 387-391)

35. Бета-блокатори Діуретики Альфа-блокатори Блокатори рецепторів АІІ Інгібітори АПФ Антагоністи кальцію Можливі комбінації різних класів антигіпертензивних засобів (ESH-ESC, 2003) Найбільш раціональні комбінації позначено товстою лінією. Рамкою позначені класи антигіпертензивних засобів, ефект яких доведено результатами контрольованих багатоцентрових досліджень

36. СТАТИНИ Хворі з явними проявами ІХС та з цукровим діабетом Хворі без явних ознак ІХС але з рівнем серцево-судинниого ризику більше 20% Статини у вищеуказаних ситуаціях призначаютьзагального холестерину > 135 мг/дл (3.5 ммоль/л) та вік 80 років Цільовий рівень: 30%  рівню загального холестерину НИЗЬКІ ДОЗИ АСК Усі хворі з явними клінічними ознакими серцево-судинних захворювань (ІХС) Хворі старше 50 років з помірнимо збільшеними рівнем креатинінув сироватці аборівнем серцево-судинного ризику 20% Не призначати, якщо є високий ризик виникнення кровотечі Призначати тільки після досягнення стійкого контролю АТ ЛІПІДЗНИЖУЮЧІ / АНТИТРОМБОЦИТАРНІ ЗАСОБИ